Retrospectiva PEBMED 2018: confira as melhores novidades em cardiologia

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No ano da cardiologia, as novidades são diárias. Mas há três momentos de destaque, quando os maiores ensaios clínicos são apresentados: os congressos da ACC (março), ESC (agosto/setembro) e AHA (novembro). Em 2018, quais as principais novidades?

Hipertensão

A polêmica da definição da hipertensão persiste. Em 2017, os americanos propuseram definir como hipertenso a PA > 130/80 mmHg, o que aumentaria a prevalência de HAS e provavelmente o uso de medicação. Contudo, o uso de fármacos no estágio 1 (130/80 a 140/90 mmHg) estaria reservado para os pacientes de moderado a alto risco cardiovascular. A ESC se posicionou de forma intermediária e mais conservadora: manteve a definição de HAS como PA > 140/90 mmHg, mas reduziu a meta para 130/80 nos cenários de maior risco cardiovascular.

No Brasil, a SBC publicou a diretriz de MAPA/MRPA. Não houve grandes mudanças, mas sim a reafirmação do uso das médias pressóricas como um dos principais preditores do risco cardiovascular nos hipertensos. De fato é um movimento crescente o uso de medidas domiciliares, a fim de reduzir o efeito do jaleco branco nas consultas.

Avaliação e tratamento do risco cardiovascular

No ambulatório, cresce o entendimento que devemos olhar o paciente como um todo, incluindo em nossa avaliação os diversos parâmetros de risco cardiovascular, como idade, sexo, pressão arterial, presença de diabetes, colesterol e tabagismo. É o montante desse risco que guiará nosso tratamento: quanto maior, mais rígida as metas e mais importante o uso de estatina e quiçá AAS.

Contudo, estudos publicados no ESC na população em geral e em diabéticos não mostraram benefício do AAS na prevenção primária em pacientes de risco intermediário. Com isso, a tendência é prescrever o AAS na prevenção primária apenas em pacientes de alto risco e cujo risco de sangramento seja menor que o benefício esperado.

Em relação à dislipidemia, a grande novidade foi a nova diretriz da AHA, publicada em novembro de 2018, no qual a estratificação do risco cardiovascular é estratificada, mais detalhada, a fim de identificar os pacientes que de fato se beneficiariam das estatinas na prevenção primária.

Na população diabética, alguns estudos mostraram que os inibidores da SGLT2 não só melhoram a glicemia e a PA, como reduzem o risco cardiovascular. Por isso, há uma tendência a usá-las como segunda droga, em associação com a metformina, desde que o paciente possa arcar com o custo ainda alto da medicação. E não me surpreenderia se elas se tornarem a droga de primeira linha num futuro próximo.

ACLS

Duas atualizações foram importantes esse ano: a volta da lidocaína como opção de antiarrítmico na parada em FV/TV e a diretriz de bradicardia, que orienta a investigação e o tratamento de pacientes com bradicardia, bloqueios AV e bloqueios de condução.

Fibrilação Atrial

Ao longo do ano, estudos reafirmaram a eficácia e segurança dos NOAC na FA não valvar. No fim do ano, a ACCP, na revista Chest, publicou suas diretrizes orientando quando e qual anticoagulante usar nos pacientes com FA. Outrossim, a diretriz traz orientações quando a FA e acompanhada de comorbidades, como valvopatia e coronariopatia.

Insuficiência Cardíaca

A SBC publicou uma nova diretriz brasileira. O documento é bastante completo e contempla as formas aguda e crônica. Quais as novidades?

• Usar o BNP com valor limite ajustado pela idade
• Diferenciar a IC aguda da crônica agudizada, porque esta última costuma estar mais adaptada e, por isso, ainda mais hipervolêmica.
• A FE classifica a IC em três grupos: >50% (ICFEP), 40-50% e < 40% (ICFER).
• Também ficam claras as recomendações para uso de betabloqueadores.
• Uma peculiaridade de nossa diretriz é deixar claro que os iECA são a primeira escolha, e os BRA só estão indicados naqueles intolerantes.
• Reafirma a indicação da sacubitrila/valsartana nos pacientes com ICFER.

Doença Coronariana

No IAM com supraST, a ESC atualizou suas diretrizes após os resultados do estudo CULPRIT-SHOCK. A nova recomendação define que nos pacientes com supraST e choque cardiogênico, a angioplastia primária deve se limitar ao vaso culpado, a fim de não atrasar suporte hemodinâmico, e só depois abrir as demais artérias.

Quanto à revascularização, a nova diretriz europeia mantém o formal: a cirurgia é preferida quando o paciente é multivascular e/ou com disfunção sistólica do VE. De novidade, temos:

• Ampliar uso do FFR para guiar quais vasos devem ser angioplastados.
• Solução salina é a única profilaxia indicada para reduzir nefropatia do contraste.
• Uso dos antiagregantes quando há associação com NOAC ou varfarina.

Valvopatia

Este ano tivemos a publicação das diretrizes brasileiras de valvopatia da SBC. Como novidades, veio a manutenção das recomendações para profilaxia de endocardite de modo mais amplo que as diretrizes dos EUA e Europa. Isso é justificado pela maior prevalência de doença periodontal e febre reumática no Brasil. Outros aspectos importantes foram a extensão da indicação de TAVI para pacientes com risco intermediário na cirurgia aberta e o uso da densidade de cálcio da valva aórtica na TC para complementar estudo da estenose.

Cardiopatia na Gravidez

No congresso europeu vieram três novidades no manejo da gestante cardiopata:

• A classificação mWHO, sobre o risco de morte materna relacionada à cardiopatia. O objetivo é ajudar o médico na difícil decisão de interromper ou não o parto.
• O risco de IAM na gravidez, sendo o mecanismo mais comum a dissecção espontânea das coronárias.
• Hipertensão: a importância de estratificar o risco baseado no valor da pressão arterial e na lesão de órgãos-alvo pela pré-eclâmpsia.

Síncope

Uma das melhores diretrizes do ano, traz dois aspectos fundamentais:

• A avaliação inicial consta de história, exame físico e eletrocardiograma. O paciente com síncope reflexa e exame + ECG normais não necessita de exames adicionais.
• Uma tabela mostrando qual paciente é de alto risco, isto é, quem tem cardiopatia estrutural e/ou maior risco de morte súbita (FV/TV), bem como as indicações de exames complementares e tratamento. 

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