Qual é a recomendação da diretriz CHEST 2018 para o paciente coronariopata?

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Esta reportagem complementa a diretriz da ACCP/Chest 2018 sobre anticoagulação (ACO) na fibrilação atrial. Sugerimos a leitura prévia do texto principal com os princípios gerais de ACO na FA.

A coronariopatia é uma comorbidade comum com a FA, pois ocorrem em faixas etárias parecidas e apresentam relação em alguns aspectos fisiopatológicos. Por isso, é comum um paciente com angina e/ou IAM prévia ter a necessidade de usar ACO devido à FA. O que a diretriz traz de novidades?

Cenário 1: não há stent

São os pacientes com angina estável em tratamento clínico e/ou IAM prévio nos quais não foi realizada angioplastia (ex: oclusão total crônica de CD). Há diversos estudos com varfarina mostrando que no INR 2,0-3,0 ela é eficaz na prevenção de eventos nestes pacientes e não há necessidade de associação com antiplaquetários. Pelo contrário, a associação torna os risco de sangramento maiores que os benefícios na prevenção de eventos.

Leia mais: Fibrilação atrial: NOAC é eficaz em pacientes com múltiplas comorbidades?

Para os NOAC, não temos tantas pesquisas. O que os autores fazem é extrapolar, e indicam apenas o NOAC isolado nesse contexto.

Cenário 2: há um stent.

Aqui temos um problema: a presença de um stent requer o uso de antiplaquetários. Quando recente, de dupla antiagregação AAS + inibidor P2Y12, e quando “antigo”, pelo menos um antiplaquetário. O problema é que a tripla associação AAS + inibidor P2Y12 + ACO aumenta muito o risco de sangramento. Como é o começo?

1. O P2Y12 de escolha para associar com ACO é o clopidogrel.
2. Reduza o máximo possível o risco de sangramento, controlando os fatores do HAS-BLED modificáveis: controle PA, menos interação medicamentosa, interrupção alcoolismo etc
3. Minimize o tempo de exposição à terapia combinada:
   •Stent convencional: 4 semanas (1 mês)
   •Stent farmacológico: 6 meses (exceto lesões muito complexas ou gerações antigas dos farmacológicos, para os quais são 12 meses)
4. Sempre associar inibidor da bomba de prótons para reduzir risco sangramento GI

O que a diretriz fala?

1. HAS-BLED 0-2
   •1-3 meses: triplo
   •3-12 meses: clpidogrel + NOAC
2. HAS-BLED ≥ 3
   •1 mês: triplo
   •2-6 meses: clopidogrel + NOAC
3. HAS-BLED ≥ 3 + sangramento recente: clopidogrel + NOAC por 6 meses

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