Síndrome coronariana aguda na gravidez: o que mudou após a ESC 2018?

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As doenças cardiovasculares são uma das principais causas de mortalidade materna na gravidez e puerpério. Em países desenvolvidos, como a Inglaterra, a síndrome coronariana aguda (SCA) já passou a hipertensão como principal causa cardiovascular de morte na gestação. Felizmente, este evento ainda é pouco comum, ocorrendo em média 1 a cada 100 mil nascimentos na Inglaterra e 1 a cada 35 mil na Califórnia. Apesar de raro, tem alta letalidade e é responsável por mais de 20% das mortes maternas na gestação.

Qual o paciente de risco para síndrome coronariana aguda?

O risco é maior nas gestantes com mais de 35 anos, IMC > 30 kg/m², tabagistas e hipertensas. Claro que os demais fatores de risco, como diabetes e dislipidemia, também são importantes, mas estatisticamente, idade, fumo e PA são os maiores determinantes do risco de SCA. Como exemplo, em um estudo inglês, cada ano a mais da mãe esteve associado com um risco 30% maior de IAM.

A maior parte das SCA ocorre no terceiro trimestre ou puerpério imediato.

Contudo, muitos casos de SCA/IAM na gestação têm mecanismos não ateroscleróticos. Estima-se que 40% ocorram por dissecção espontânea das coronárias e em 185 as artérias não têm lesões!!

O que fazer na paciente com dor precordial?

A abordagem diagnóstica é a mesma da população em geral, com o protocolo de dor torácica: em 10 minutos você deve realizar uma história sucinta, exame físico direcionado e obter um ECG, a fim de dividir o grupo em dois: com e sem supradesnível do segmento ST. A seguir, solicite a curva enzimática.

E o tratamento?

Aqui é o ponto de maior controvérsia. Em uma revisão recente, os autores identificaram estudos insuficientes para traçar conclusões definitivas. Na diretriz europeia, há recomendação para uso de AAS, betabloqueadores e nitrato, com preferência para nitroglicerina. As estatinas estão contraindicadas, e não há estudos com os inibidores P2Y12. Na Tabela abaixo resumimos os principais fármacos.

Leia mais: SCA: quais estratégias não invasivas utilizar quando não há serviço de hemodinâmica? [ABRAMEDE 2018]

Um ponto importante é a coronariografia. Sua indicação segue a população em geral, sendo indispensável quando há supradesnível do segmento ST. O hemodinamicista deve estar atento ao risco de SCAD, o que requer manuseio mais cuidadoso do guia e do cateter, e à proteção abdominal com capote de chumbo.

 

Fármaco	Gravidez	Lactação	Comentário
AAS	D	Baixo	Apesar do “D”, é amplamente utilizado em dose antiplaquetária
Clopidogrel	B	Alto
Metoprolol	C	Muito Baixo	Pode causar bradicardia e hipoglicemia fetal Evite o atenolol
Enoxaparina	B	Muito Baixo
Atorvastatina	X	Alto	Contraindicada
Captopril	D	Muito Baixo	Contraindicado na gestação Pode usar no puerpério
Mononitrato Isossorbida	C	Baixo
Nitroglicerina	C	Muito Baixo

Outras recomendações:

• Na gestante, o ideal é que parto ocorra >2 semanas após a SCA/IAM e pode ser feito via vaginal.
• Em mulheres com IAM prévio que desejam engravidar, recomenda-se 12 meses entre o evento e a gravidez. Da mesma forma, o ideal é que a paciente esteja assintomática, com teste funcional negativo e boa função do VE.