Diretriz de bradicardia dá novas orientações sobre bloqueios AV e de ramo

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Em reportagem passada, discutimos a abordagem inicial ao paciente com bradicardia à luz da nova diretriz de bradicardia da AHA/ACC 2018. No texto atual, vamos dar continuidade ao falar dos distúrbios de condução do nodo AV e do tecido de condução ventricular (feixe de His e adjacências).

Bloqueio AV

Ao identificar um intervalo PR aumentado ou ondas P bloqueadas, estamos diante de distúrbios no nodo AV. Se quiser saber tudo sobre os critérios para bloqueio no ECG, confira nosso Guia do ECG do Whitebook. Após o ECG, temos duas opções:

1. Bloqueios de baixo grau
   1. AV 1º grau ou 2º grau Mobitz I
   2. Melhor prognóstico
2. Bloqueios de alto grau
   1. AV 2º grau Mobitz II, BAV 2:1 ou 3º grau (total)
   2. Prognóstico ruim, risco de evolução com baixo débito e parada cardíaca
   3. Indicam marcapasso mesmo nos pacientes assintomáticos

Como investigar?

A base da investigação é a mesma das demais bradicardias:

• Holter 24h
• Ecocardiograma transtorácico

A única exceção aqui é que a necessidade de estudo eletrofisiológico (EEF) é mais comum do que na SSS, pois é necessário estabelecermos o local provável do bloqueio.

Leia mais: Você sabe conduzir uma bradicardia em crianças?

Bloqueios do nodo AV, em especial na porção mais alta, estão associados com FC 40-50 bpm e QRS estreito, tendo melhor prognóstico do que os bloqueios infra-hissianos, com FC < 40 bpm e QRS largo.

Como tratar?

• BAV alto grau
  • Sempre indica MP, mesmo nos assintomáticos
• BAV baixo grau
  • Sintomáticos
  • Doenças neuromusculares associadas a tecido de condução, em especial se PR > 240 ms, QRS > 120 ms e/ou bloqueio de ramo

Duas observações são importantes:

• Se houver hipotireoidismo leve, sem mixedema, a diretriz diz que o BAV não pode ser atribuído à doença tireoidiana e o médico não deve hesitar para indicar MP.
• Em determinadas cardiopatias, pode ser benéfico ao paciente não suspender o betabloqueador e a amiodarona, e a opção pode ser implantar o MP para manter tais medicações.

Bloqueio de Ramo

A diretriz define as morfologias do bloqueio de ramo direito (BRD) e do ramo esquerdo (BRE), incluindo o bloqueio do hemifascículo antero-superior e postero-inferior. Há, ainda, definição do termo “distúrbio de condução inespecífico”, quando o QRS > 110 ms mas sem fechar critérios morfológico pra BRD nem pra BRE. Tais classificações dos bloqueios de ramo seguem os padrões clássicos e não há novidades.

Como investigar?

O texto recomenda ecocardiograma transtorácico para todos os pacientes com bloqueio de ramo.

Já o Holter 24h pode ser apenas em algumas situações:

• Sintomas de baixo débito
• Bloqueio bi ou trifascicular

EEF: nos pacientes com sintomas de baixo débito, para esclarecer local do bloqueio, condução hissiana e risco de BAVT.

Teste funcional para isquemia: nos pacientes isquêmicos/coronariopatas.

Como tratar?

O marcapasso está indicado nas seguintes situações:

• Síncope com EEF mostrando intervalo HV > 70 ms
• Bloqueio de ramo alternante

Não há tratamento farmacológico disponível. Caso haja uma etiologia identificada, trate a doença de base.

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Referências:

• 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2018;Oct 28: