Hipertensão na gestação após ESC 2018: o que mudou?

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A hipertensão é uma doença comum em gestantes (5-10%), cuja incidência está crescendo, em parte relacionada com obesidade, gravidez em idade avançada e em mulheres com comorbidades (ex: DM, doença renal, etc). Nosso foco hoje são as novidades da nova diretriz ESC 2018!

Definição de hipertensão e idade gestacional – 20 semanas é seu ponto de corte

< 20 semanas
Na diretriz europeia, a elevação da PA (e nem precisamos lembrar que são duas medidas em ocasiões separadas!) que ocorre antes de 20 semanas é chamada de “hipertensão pré-existente”.

Você como médico deve determinar a presença de lesões de órgão-alvo e a gravidade da elevação da PA. Na gestação como um todo, a HAS estágio 2 e 3, isto é, PAS ≥ 160 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg é considerada grave. A presença de hipertensão aumenta o risco de PE após 20 semanas.

> 20 semanas
É chamada de “hipertensão gestacional”, podendo haver pré-eclâmpsia(PE) associada ou não.

A diretriz recomenda a medida da PA por aparelho convencional ou MAPA, pois os oscilométricos de MRPA não estão calibrados para a gestação! O ponto de corte para definir hipertensão é o tradicional 140/90 mmHg.

O aparecimento da PE é mais comum antes do parto, mas pode ocorrer nas primeiras 6 semanas do puerpério, e indica maior risco materno e fetal, impondo maior rigor ao tratamento e a avaliação obstétrica do risco vs benefício de interrupção da gestação.

A ESC define pré-eclâmpsia como a hipertensão gestacional associada à presença de proteinúria > 300 mg/24h! Isso é tão importante que a ESC recomenda rastreio universal de proteinúria com EAS em todas as gestantes!! Quando a amostra urinária indicar a presença de albuminúria (> 30 mg/g) é recomendada a urina de 24h para confirmação e prognóstico.

Outros testes adicionais seriam:

• US renal com doppler
• Doppler arterias uterinas
• Dosagem metanefrinas plasmática e/ou urinárias na suspeita de feocromocitoma
• Dosagem do “sFlt1 to placental growth factor (sFlt1:PIGF) ratio”: valores  < 38 afastam PE.

Presença de lesão em órgãos-alvo e gravidade da PE/GH

A tabela 1 apresenta os exames a serem solicitados e na Tabela 2 estão os marcadores de gravidade, clínico e laboratoriais. Além dos exames básicos, na presença de critérios de gravidade, deve-se associar uma fundoscopia e o ecocardiograma transtorácico.

Tabela 1: exames laboratoriais básicos para um gestante hipertensa

Hemograma	TGO
Ureia	TGP
Creatinina	FAL
Sódio	Ácido úrico
Potássio	Eletrocardiograma

Tabela 2: critérios de gravidade na PE/GH

PAS ≥ 160 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg

Trombocitopenia < 100 mil/mm³

TGO/TGP > 2x normal

Dor quadrante superior direito ou epigástrio

Creatinina > 1,1 mg/dl ou cresceu > 50%

Edema pulmonar

Sintomas visuais (ex: escotomas) ou neurológicos/cerebrais (ex: cefaleia)

Tratamento

Toda gestante com PA ≥ 170/110 mmHg deve ser internada!

É comum na primeira semana do puerpério haver piora dos níveis tensionais por causa da reabsorção de líquidos.

Os tratamentos não farmacológicos são menos eficazes nas gestante em comparação com os demais hipertensos. A principal recomendação é evitar ganho de peso > 6,8 kg.

Listamos na tabela 3 abaixo as principais drogas disponíveis para o tratamento em gestante.

Quando tratar?

• Sem fatores de risco: se PA ≥ 150/95 mmHg
• Com fatores de risco: se PA ≥ 140/90 mmHg

Quais são os fatores de risco para iniciar tratamento?

• Hipertensão gestacional
• Presença de sintomas ou lesão de órgão-alvo

Tabela 3: principais anti-hipertensivos para uso na gestação

Droga	Via	Comentário
Metildopa	VO	Barata Questiona-se se teria a mesma eficácia do nifedipino Xerostomia e aumento TGP/TGO Contraindicação relativa no puerpério pelo risco de depressão
Hidralazina	VO ou EV	Muito útil na PE grave para redução imediata da PA Pode ocasionar taquicardia reflexa e Lupus induzido por droga Há trabalhos que questionam a segurança do uso EV e a diretriz europeia prefere nifedipino, metildopa e labetalol (não disponível no Brasil)
Nifedipino	VO	Muito potente, deve-se evitar via sublingual pelo risco de redução rápida e excessiva da PA Hoje só usada na formulação “nifedipino retard” de longa duração Pode haver cefaleia, flush facial e edema MMII Atravessa para leite materno – trocar por anlodipino na amamentação
Hidroclorotiazida	VO	Diurético, deve ser evitado antes do parto pelo risco de oligroidramnia Pode causar hipopotassemia e hiponatremia
Furosemida	VO ou EV	Diurético, deve ser evitado antes do parto pelo risco de oligroidramnia Pode causar hipopotassemia
Nitrato	VO ou EV	Nitroglicerina é recomendada para emergências hipertensivas
Betabloqueadores	VO ou EV	Atenolol é contraindicado Propranolol tem alta concentração no leite materno As melhores evidências são para labetalol, não disponível no Brasil

Lembramos que iECA/BRA são contraindicados em toda a gestação. No puerpério, a situação muda e é permitido o uso da maioria das drogas anti-hipertensivas. Quer saber quais drogas são seguras na gestação e lactação? Acesse o Whitebook!

Parto

A diretriz recomenda interrupção quando:

• Sintomas de gravidade, com destaque para “distúrbios hemostáticos” ou visuais
• Assintomáticas a partir 37ª semana

Prevenção

Pacientes com fatores de risco devem fazer uso de AAS da 12ª à 37ª semana de idade gestacional. Há autores que recomendam ainda suplementação com cálcio, se a ingestão alimentar for baixa. Os principais fatores de risco são:

“Major”:

• História prévia de hipertensão na gestação
• HAS
• DRC
• DM 1 ou 2
• Doença autoimune, com destaque para LES e SAAF

Intermediários:

• Primigesta
• Idade > 40 anos
• Há mais de 10 anos sem engravidar
• IMC ≥ 35 kg/m2 na primeira consulta pré-natal
• História familiar de PE
• Gestação múltipla

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