ESC 2018: conheça novas diretrizes para revascularização do miocárdio

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No último congresso europeu de cardiologia (ESC 2018), foram atualizadas as diretrizes sobre revascularização do miocárdio. O documento, bastante extenso e explicativo, contempla as indicações de abordagem em situações eletivas, de urgência, bem como complicações e aspectos técnicos da angioplastia e da cirurgia cardíaca. Nosso foco é trazer as principais novidades para você, de modo resumido e prático.

Cenário Eletivo

No paciente com queixa anginosa típica, o médico deve otimizar o tratamento clínico e decidir entre uma avaliação funcional ou anginosa. Não está claro qual exame tem melhor poder prognóstico e a escolha depende de disponibilidade, custo, comorbidades e preferências pessoais. Uma vez feito o estadiamento da doença, decidimos se há necessidade ou não de revascularização, isto é, identificação e “abertura” das obstruções arteriais.

A revascularização está indicada no paciente:

• Dor anginosa refratária ao tratamento clínico otimizado
• Isquemia extensa nos exames funcionais (FFR < 0,75 ou área isquêmica > 10%)
• Anatomia de alto risco, com destaque para lesão de tronco da coronária esquerda > 50%
• Sobreviventes de morte súbita

Para avaliação da isquemia e da anatomia, estão disponíveis, respectivamente, os testes funcionais (ergometria, cintilo e eco-stress) e as angiografias (TC ou CAT/coronariografia). De novidade, o documento reforça:

• Uso do FFR na coronariografia para decidir quais lesões obstrutivas (40-90% de obstrução) devem ser abordadas, com ponto de corte em 0,75. Os autores citam, inclusive, que os estudos com FFR na TC estão adiantados. Por outro lado, o US intravascular perde espaço com o crescimento do uso da FFR e fica mais restrito a lesões de tronco/ostiais suspeitas.
• A avaliação do miocárdio viável em pacientes com ICFER isquêmica avançada continua controversa. O estudo STICH mostrou benefício na revascularização cirúrgica destes pacientes, mas a viabilidade não ajudou a selecionar quais teriam mais benefício. Então fica a dúvida se operamos todos ou apenas os pacientes com viabilidade nos teste funcionais. Além disso, diversos estudos mostram benefício maior com a CABG para aumentar a sobrevida e a PCI fica reservada para pacientes mais idosos e com muitas comorbidades, cujo risco cirúrgico seja muito alto.
  • A associação de uma técnica para remodelar o VE e/ou fazer aneurismectomia só deve ser feita em centros com experiência na técnica e nos pacientes cujos sintomas de IC foram mais importantes que a angina em si.
  • A cirurgia para insuficiência mitral só agrega benefício se houver lesão primária da valva. Nas lesões secundárias à dilatação não há vantagens.

Outra novidade é que a diretriz recomenda agora um tempo entre a discussão do Heart Team e a cirurgia no paciente com angina estável. A recomendação é baseada em estudos mostrando risco de eventos cardiovasculares com a espera:

• Pacientes de alto risco: até 2 semanas
• Baixo ou médio risco: até 6 semanas

Na tabela abaixo ratificamos as orientações para escolha entre revascularização com angioplastia + stent (PCI) ou cirurgia bypass (CABG):

CABG	PCI
Tronco > 50%***	Univascular
2 ou 3 vasos + DA proximal > 50%	Muita comorbidade
FE ≤ 35%	Idoso frágil
Diabetes	Deformidade tórax
Contraindicação DAPT	Sequela Radioterapia
SYNTHAX ≥ 23	Aorta em porcelana
Calcificação extensa**	SYNTHAX 0-22

*DAPT: dupla antiagregação plaquetária.
**Não permite abertura completa do stent.
***Já há respaldo na literatura para escolha da angioplastia (PCI) nas lesões de tronco com anatomia favorável.

Outras observações importantes:

Na avaliação do risco cirúrgico, a diretriz traz que o escore de STS tem apresentado melhor calibração / precisão do que o Euroscore II.

Leia mais: O impacto da revascularização do miocárdio em pacientes com cardiopatia isquêmica

O SYNTHAX escore é recomendado para avaliar a complexidade da anatomia coronariana.
Os enxertos arteriais na CABG apresentam melhor resultado de longo prazo e são a escolha no território coronariano esquerdo.
Deve-se tentar sempre a revascularização o mais completa possível, pelos melhores resultados de longo prazo.

Cenário de Urgência

É a síndrome coronariana aguda. A abordagem inicial recomendada é a mesma: protocolo de dor torácica com ECG em 10 minutos, dividindo os pacientes com dois grupos, conforme presença ou não do supradesnível do segmento ST.

Sem Supra-ST

A etapa mais importante é a estratificação de risco, pois os pacientes de maior risco se beneficiam de coronariografia com angioplastia/stent mais precoces. Por outro lado, aqueles de baixo risco podem até continuar a estratificação funcional ambulatorialmente, dependendo do cenário clínico.

O FFR pode ser utilizado e deve-se tentar a revascularização completa, de preferência em um único procedimento. A exceção são os pacientes com choque cardiogênico, nos quais deve-se abordar apenas a lesão culpada e estabilizar o paciente para um segundo tempo.

Muito Alto Risco	Alto Risco	Risco Intermediário
Instabilidade hemodinâmica	Troponina positiva	DM
Angina recorrente	Alteração dinâmica ST/T	Insuficiência renal
Arritmia ventricular maligna ou PCR	GRACE > 140	ICC ou FE < 40%
Complicações mecânicas		Angina pós-IAM
IC aguda		PCI ou CABG prévios
Alterações dinâmicas ST/T recorrentes		GRACE 109-140
		Teste funcional positivo

Com Supra-ST

A ênfase está na tentativa de angioplastia primária, sendo prioritária no paciente com choque cardiogênico ou contraindicação para trombólise. Caso sua opção seja trombólise, há dois caminhos: se houver reperfusão, deve fazer CAT eletivo em até 24h; se não houve reperfusão, CAT de urgência de resgate.

Outros aspectos:

• No paciente com supraST e estável hemodinamicamente, não está claro se todas as lesões devem ser abordadas no mesmo procedimento, nem o intervalo entre as sessões.
• Não há benefício no uso de devices de aspiração de trombos intracoronarianos.
• Se o paciente com supraST está sendo avaliado dias depois do infarto, situação infelizmente ainda comum no SUS, só há indicação de tentar abrir a lesão se houver dor recorrente e/ou isquemia no teste funcional. A tentativa de abrir uma obstrução total de coronária crônica tem maior risco e menor chance de sucesso que as lesões subtotais.

Veja na Tabela abaixo um resumo da abordagem terapêutica na síndrome coronariana aguda:

SEM SUPRA ST				COM SUPRA ST
Estratificação de Risco				Angioplastia Primária (90 min)	Trombólise
TIMI vs GRACE				Preferencial	Caso CAT demore > 120 min
Baixo	Moderado	Alto	Muito Alto	Obrigatório: Instabilidade hemodinâmica Contraindicação trombólise	Tem bons resultados: Até 3h do início da dor Parede inferior
Avaliar teste funcional vs CAT 72h	CAT em 72h	CAT em 24h	CAT 2h
AAS	AAS	AAS		AAS	AAS
iP2Y12 (clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel)	iP2Y12 (clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel)	iP2Y12 (clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel)		iP2Y12 (clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel)	Clopidogrel
HBPM plena 2 a 8d (ou só até o CAT)	HBPM até o CAT	HBPM até o CAT		HBPM até o CAT	Heparina (exceto se estreptoquinase)
Estatina dose máxima	Estatina dose máxima	Estatina dose máxima		Estatina dose máxima	Estatina dose máxima
Betabloqueadores	Betabloqueadores	Betabloqueadores		Betabloqueadores	Betabloqueadores
iECA ou BRA	iECA ou BRA	iECA ou BRA		iECA ou BRA	iECA ou BRA

Outras informações que podem ser úteis:

• A metformina, em teoria, deve ser suspensa 48h antes da coronariografia e reiniciada 48h depois. Mas o risco de acidose é muito baixo.
• A hidratação com salina é a única profilaxia de lesão renal pelo contraste que a diretriz recomenda.
• A endarterectomia carotídea antes ou concomitante à CABG deve ser reservada para pacientes de alto risco para AVC: obstrução bilateral e/ou AIT/AVC prévios.
• No paciente com FA após CABG, a decisão de anticoagular ou não deve ser a mesma do cenário eletivo, isto é, baseado no CHADS-VASC.
• O acesso radial é de escolha para PCI.

Antiagregantes plaquetários e antitrombóticos

	Estável		SEM SUPRA		COM SUPRA
Antiagregante	AAS + Clopidogrel		AAS +Clopidogrel ou Ticagrelor		AAS +Clopidogrel ou Ticagrelor ou Prasugrel
Antitrombina	Heparina ou Enoxaparina		Heparina ou Enoxaparina ou Bivalirudina		Heparina ou Enoxaparina ou Bivalirudina
Tempo tratamento DAPT	Risco Sangramento		Risco Sangramento		Risco Sangramento
	Alto	Baixo	Alto	Baixo	Alto	Baixo
	1-3 meses	6 ou + meses	Não usar prasugrel	12 ou + meses	Não usar prasugrel	12 ou + meses

*Avaliar o risco de sangramento com DAPT pelo escore PRECISE-DAPT. O alto risco é pontuação ≥ 25.

Caso o paciente tenha indicação para terapia tripla, isto é, DAPT + anticoagulante, algumas dicas são importantes para reduzir o risco de sangramento:

• Restringir a terapia tripla ao menor tempo possível.
• AAS 100 mg/dia.
• O clopidogrel é o inibidor P2Y12 de escolha.
• Mantenha sempre com inibidor da bomba de prótons, lembrando que o pantoprazol é aquele com menos interação medicamentosa.

Neste grupo, a ideia é manter a terapia tripla por apenas 1 mês, seguido de 1 antiagregante + NOAC por 12 meses e, depois disso, apenas o NOAC. No paciente com lesão coronariana isquêmica de muito alto risco, pode-se considerar a terapia tripla por mais tempo, até 6 meses.

A favor da terapia tripla	Contra terapia tripla
Trombose prévia de stent	Câncer
Doença multiarterial	Baixa expectativa vida
Única artéria patente	Adesão medicamentosa ruim
DRC estágios III-V	DRC em diálise
3 ou + stents	Idade avançada
Bifurcação com 2 stents	AVC hemorrágico ou sangramento prévio
Stent > 60 mm	Alcoolismo
Tratamento de oclusão crônica	Anemia
IAM com supraST

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