Injúria renal aguda: diálise precoce ou tardia? [ABRAMEDE 2018]

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A injúria renal aguda (IRA) é uma complicação relativamente comum em pacientes críticos e cerca de 10% destes dependerão de terapia renal substitutiva. A palestra “Indicação de hemodiálise precoce ou tardia?” do ABRAMEDE 2018, moderada por Rodrigo Antonio Brandão Neto, abordou a IRA e a reposição renal.

O que é importante saber do paciente com IRA

– Quando começou? A grande verdade é que na sala de emergência os profissionais de saúde não sabem o início.
– Qual é a causa? Nem sempre é fácil determinar na emergência. Por exemplo: em um paciente com trauma, a disfunção renal poderia ser atribuída à rabdomiólise, à hipovolemia e, por isso, uma avaliação minuciosa é necessária.
– Comorbidades associadas? Hipertensão arterial, diabetes, aterosclerose.
– Paciente clínico ou cirúrgico? Pacientes cirúrgicos tendem a manifestar lesão muito precocemente e de maneira transitória nas primeiras horas de pós-operatório, ou evoluem tardiamente de forma grave, geralmente por oligúria.
– Doença infecciosa presente ou não? Os quadros infecciosos com IRA podem evoluir satisfatoriamente com tratamento conservador; a TRR precoce, no entanto, está indicada em doenças em que se sabe que o prognóstico é reservado no tratamento conservador, como a leptospirose.
– Qual o grau de lesão? O que se sabe hoje é que a lesão renal se inicia muito antes do aumento da creatinina sérica. Geralmente, são pacientes que já tinham alteração da função renal que acabam evoluindo pior e atingindo graus mais avançados de lesão, e são geralmente os que evoluem para diálise.

Diálise

O conceito de diálise precoce varia conforme a literatura. A heterogeneidade dos estudos na classificação é muito alta. Para exemplificar, dois famosos estudos recentes (AKIKI e ELAIN) usam critérios distintos para diálise precoce. Mas há um problema maior, que é determinar o tempo desde o início da disfunção renal, que na grande maioria das vezes não corresponde ao tempo de admissão do paciente.

Sabe-se que em alguns casos a diálise precoce gera benefícios, mas o grande problema é indicar diálise em um paciente que não precisaria. O ideal seria ter um método para avaliar os pacientes que evoluirão para diálise para iniciar precocemente a mesma, e que essa fosse uma avaliação que ao mesmo tempo não indicasse a diálise desnecessariamente em pacientes que não viriam a precisar.

Os estudos randomizados também perceberam esse problema. Por exemplo, 50% dos pacientes no grupo do estudo AKIKI não precisaram de diálise no grupo que foi randomizado para diálise tardia.

Um teste diagnóstico para predizer a necessidade dialítica que vem sendo estudado e aplicado na prática é o teste de estresse com furosemida, um teste de resposta à administração de furosemida que visa predizer quais pacientes se beneficiariam do início precoce da terapia de reposição renal.

Administra-se furosemida na dose de 1,0-1,5 mg/kg EV. Caso o paciente urine menos de 200 mL nas próximas 2 horas, ele é considerado de alto risco para necessidade dialítica futura (80% necessitam), o que favorece o início de reposição renal precocemente.

Esse teste é particularmente importante em pacientes com redução da diurese. Sendo assim, para estes casos admite-se a seguinte conduta:
– AKIN 1 e 2 com redução da diurese -> Furosemida estresse-teste -> Se negativo, terapia de reposição renal precoce.

Para aqueles que mantém diurese:
– Deve-se avaliar a presença de complicações metabólicas e a cinética da creatinina sérica.

Portanto, AKIN 1 e 2 sem redução da diurese: avaliar complicações metabólicas (acidose, hipercalemia). Se presentes, indicar terapia de reposição renal precoce. Se ausentes, acompanhar a cinética de creatinina (KeGFR).

KeGFR

Índice de filtração glomerular estimado pela cinética de creatinina. Quando clearance menor do que 30 em paciente com IRA estágio 3, o risco é aumentado de necessidade dialítica, sendo assim, indicar terapia de reposição renal precoce.

E a urgência dialítica?

As cinco principais razões são:
– Acidose
– Hipercalemia
– Hipervolemia
– Uremia
– Intoxicações exógenas: quando se tratam de substância dializáveis.

Para todas essas situações, é indicada apenas na refratariedade ao tratamento clínico.

Uremia é diferente de azotemia. Uremia é uma síndrome clínica decorrente da ureia aumentada. Ou seja, pacientes assintomáticos não são urêmicos, mesmo com azotemia importante.

Para pacientes com doença renal crônica, com muitas comorbidades, a diálise precoce não tem um benefício em mortalidade.

O desafio do biomarcador

Pesquisas recentes buscaram encontrar um biomarcador que indicasse TRR precoce, mas nenhum dos biomarcadores se mostrou bom o suficiente para ser usado como preditor. Acredita-se no entanto que as pesquisas que estão em andamento estão no caminho certo para encontrar este marcador em breve.

Conclusão

– Precisamos de mais estudos para confirmar que a diálise precoce faz diferença significativa na morbimortalidade.
– Poucas são as causas verdadeiras de impacto para realizar diálise precoce.
– Precisamos reavaliar o que estamos fazendo como medidas nefroprotetoras e de reversão de injúrias.
– Precisamos lembrar dos riscos e custos associados ao procedimento.

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