Hipertensão arterial sistêmica: revisão clínica PEBMED

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As doenças cardiovasculares são a principal causa de óbito no Brasil e no Mundo e a hipertensão arterial sistêmica (HAS) é o principal fator de risco. Dados nacionais indicam, inclusive, crescimento da prevalência de HAS, diabetes e obesidade na última década! Portanto, combater a HAS tem grande impacto na redução do risco cardiovascular. Estudos mostram que, mesmo com progresso recente, a maioria dos pacientes hipertensos não está controlado.

O primeiro passo na HAS é a avaliação do paciente, que compreende:

1. Medir corretamente a pressão arterial
2. Pesquisar sinais de causas secundárias
3. Estimar o risco cardiovascular

Em crianças, há peculiaridades na medida e na determinação dos valores de normalidade. A pressão arterial deve ser verificada uma vez por ano em crianças com ≥ 3 anos. Em pacientes com obesidade ou outras condições de alto risco, recomenda-se avaliar a PA em todas as visitas ao pediatra. Além disso, ao contrário do adulto, em crianças o monitoramento doméstico não deve ser usado para diagnosticar hipertensão.

Apesar dos livros de semiologia apresentarem diversas “pistas” de causas secundárias, o mais comum é a suspeita quando:

Hipertensão em paciente jovem

Hipertensão resistente ou de difícil controle

Piora da função renal

Suspeita de apneia do sono

Drogas que podem aumentar a PA, como descongestionantes nasais, corticoide e anticoncepcionais

Nestes cenários, o primeiro passo é avaliar a função renal e se há estenose renovascular. Se os exames forem negativos, prossegue-se à investigação hormonal (feocromocitoma e hiperaldosteronismo) e avaliação da síndrome de apneia obstrutiva do sono.

A monitorização da PA pelo próprio paciente também é uma ferramenta interessante no diagnóstico, para afastar a hipertensão do jaleco branco, e no tratamento, aumentar o envolvimento e, por consequência, a adesão.

Uma vez que você tenha feito o diagnóstico e a estratificação de risco, chegou a hora de iniciar o tratamento:

Medidas não farmacológicas: destaque para dieta hipossódica e com padrão DASH, rica em verduras/frutas/fibras, bem como a prática regular de exercícios físicos. Lembrando que a dieta seria até mais normossódica que hipossódica, com 5 g sal/2 g sódio ao dia. O tabagismo também deve ser interrompido e o consumo de álcool moderado. Já em relação ao café há polêmica – em doses moderadas, não parece afetar o risco cardiovascular, e há até estudos associando com menor mortalidade. Mas doses excessivas, como encontrado em energéticos, pode aumentar o risco de hipertensão e arritmias.

Medidas farmacológicas: há três classes de drogas para primeira linha – iECA (ou BRA), bloqueadores dos canais de cálcio e tiazídicos.

Como regra geral, a meta da PA é < 140/90 mmHg. Alguns pacientes podem não atingir a meta mesmo com o uso de três anti-hipertensivos, na dose máxima tolerada, incluindo um diurético. É a chamada “hipertensão resistente”. É importante avaliar a adesão, pesquisar o efeito do jaleco branco e se de fato for “HAS resistente verdadeira”, associar a 4ª droga: espironolactona. No fim de 2017, os americanos trouxeram polêmica e vêm sugerindo um novo valor de corte para diagnóstico de HAS: 130/80. Claro que o tema está em debate e não foi totalmente aceito pelas demais sociedades da área.

Idosos apresentam peculiaridades e a meta da PA deve ser individualizada, levando em consideração cognição, frailty e expectativa de vida. Diretrizes recentes recomendam iniciar tratamento em pacientes com idade de 60 anos ou mais com pressão sistólica ≥ 150 mmHg, com o objetivo de manter a pressão sistólica < 150 mmHg.

Em gestantes, o tratamento da HAS tem peculiaridades:

• É preciso avaliar se há critérios de pré-eclâmpsia grave, nas quais o tratamento é uma urgência hipertensiva.
• As drogas para uso durante a gestação são metildopa, nifedipino e hidralazina. O labetalol, muito badalado em livros-textos, não está disponível no Brasil.

Nas crianças, as drogas recomendadas e muitas vezes disponíveis em solução são captopril, losartana, nifedipino, hidroclorotiazida e furosemida.

Veja também: ‘Sepse – revisão clínica PEBMED’