Como tratar edema agudo de pulmão e choque cardiogênico [ABRAMEDE 2018]

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O edema agudo de pulmão, ou acúmulo de líquido no tecido pulmonar, acomete mais comumente indivíduos com problemas cardiovasculares. O tratamento deve ser iniciado de forma emergencial para evitar uma parada cardiorrespiratória no paciente. O choque cardiogênico, caracterizado pela perda da capacidade de bombeamento do sangue, é outra doença que deve ser tratada com urgência, pois do contrário pode causar a morte em 50% dos casos.

Estes foram os dois primeiros temas abordados no painel sobre Insuficiência Cardíaca realizado no ABRAMED 2018.

Edema agudo de pulmão

Os pacientes com edema agudo de pulmão não são todos iguais. Na verdade, podemos diferenciar 3 tipos de pacientes conforme o perfil hemodinâmico:

1. Falência vascular (sem hipervolemia): Corresponde a > 50% dos casos. Apresentam usualmente PAS > 140 mmHg.
2. Congestão crônica passiva: Corresponde a 40% dos casos. Apresentam usualmente PAS 100-140 mmHg.
3. Hipoperfusão: Corresponde a < 5% dos casos. Apresentam usualmente PAS: < 100 mmHg (Choque cardiogênico).

A abordagem ao paciente com edema agudo de pulmão deve seguir conforme o seguinte perfil hemodinâmico:

1. Pacientes com > 140 mmHG: VNI, Nitroglicerina venosa; Evitar diuréticos;
2. Pacientes com 100-140 mmHg: VNI, Diuréticos e nitratos;
3. Pacientes com < 100 mmHg: Inotrópicos e vasopressores podem ser usados.

A Intubação orotraqueal imediata deve ser avaliada em pacientes com:

• Alteração do estado mental;
• Fadiga franca;
• Choque cardiogênico.

Para os demais, o melhor tratamento e que comprovadamente tem maior impacto em sobrevida é a ventilação não invasiva. Sua aplicação permite manter os alvéolos abertos, diminuir a liberação de catecolaminas e aumentar a pressão intratorácica que diminui o retorno venoso.

A nitroglicerina diminui a pré-carga e a pós-carga, sendo esta última em doses maiores. Este vasodilatador também atua melhorando a circulação coronariana.

• Coorte retrospectiva: Bolus X Infusão contínua X Bolus + infusão contínua;
• Usar bolus demonstrou diminuir o risco de internação.

Furosemida: Não é mais considerada tratamento de primeira linha. Pode causar hipotensão e injuria renal.

• Não utilize como primeira linha;
• Utilize em doses menores.

Morfina: Estudos demonstraram que aumenta a mortalidade.

Choque cardiogênico

É um distúrbio primário do coração, cuja principal causa é o infarto agudo do miocárdico, e cursa com um estado de hipoperfusão. Para diagnosticar a doença não é necessário o uso de métodos invasivos, pois a PAS < 90 mmHg pode ser um dos sinais do choque cardiogênico.

Cabe ressaltar que congestão é diferente de hipervolemia, pois nem todo quadro congestivo precisa de diuréticos. Na congestão sem hipervolemia, o ideal é administrar vasodilatadores. Quando o paciente permanece mal perfundido devem-se usar inotrópicos, mas não necessariamente em todos os casos. Vários medicamentos podem ser usados em indivíduos em choque cardiogênico, porém a milrinona não é recomendada em pacientes isquêmicos.

Leia mais: Similaridades e diferenças entre edema agudo de pulmão cardiogênico e traumático

Recomenda-se a aplicação de suporte circulatório mecânico usado atualmente, pois, aparentemente, não há uma preferência entre os métodos mecânicos. Os estudos não mostraram diferença entre os devices quanto ao desfecho de mortalidade.

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