Insuficiência Cardíaca na emergência: quando internar e dar alta? [ABRAMEDE 2018]

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As causas de insuficiência cardíaca (IC) no Brasil e nos Estados Unidos são diferentes. Aqui, há uma incidência maior de Chagas e doenças isquêmicas, e também maior mortalidade. A palestra “IC: quando internar e quando dar alta direto do departamento de emergência”, com participação de Glauber Gean de Vasconcelos, abordou diversos aspectos sobre a doença.

Risco de morte súbita na IC

Os pacientes com maior risco de morte súbita são justamente os que estão no domicílio, mesmo sendo classe funcional II. É também um paciente caro para o sistema de saúde, devido às reinternações constantes e prolongadas. Ou seja, um doente de alta morbidade, alta mortalidade e alto custo.

Qual é o perfil de atendimento de emergência da IC?

– 80% dos pacientes atendidos na emergência são internados
– 90-95% apresentam congestão à admissão, sendo que 60-70% destes são crônico agudizados, 50% poderiam ter alta em 24 horas e até 80% poderiam receber alta em 72 horas caso tenha sido feita a terapêutica adequada;
– 60% são de baixo risco prognóstico, e que podem ser liberados após otimização em até 24 horas;
– 40% têm disfunção orgânica associada à admissão;
– Apenas 4% se apresentam em choque cardiogênico.

Estratégia de atendimento da IC otimizado

A evolução da IC é dramática: 20% dos pacientes que internam e recebem alta retornam à emergência em 20 dias. O que fazer para reduzir a internação?

1. Estabelecer metas de controle da IC
2. Identificar a etiologia
3. Identificar fatores desencadeantes: infecção? Má aderência terapêutica?
4. Pesquisar comorbidades
5. Caracterizar o perfil hemodinâmico
6. Estratificar os pacientes e identificar os de alto risco
7. Fazer terapêutica precoce

A IC exige um envolvimento de todo o time da emergência, por isso, deve-se adotar um “time de resposta rápida”, a partir de um protocolo sistematizado com tratamento intensivo e metas terapêuticas claras. A adoção de time de IC na emergência comprovadamente reduz o tempo de internação e melhora os desfechos do doente.

Critérios para hospitalização imediata:

• Edema visível: ascite, edema de membros inferiores (refletem o grau de congestão do paciente);
• Adesão terapêutica;
• Hipoxemia;
• PAS < 75 mmHg;
• Alteração mental atribuída a hipoperfusão.

Objetivos de tratamento:

• Estabilização dos pacientes: oxigenação, tratamento da congestão, equilíbrio da hemodinâmica, disfunção de órgãos;
• Estabilização da doença: prevenir a re-internação;
• Prevenir progressão;
• Antagonismo neuro-hormonal.

Tratamento estabelecido da IC

O tratamento da IC consiste em:

1) Dieta hipossódica;
2) Diuréticos em doses plenas (PAS < 110 não contraindica diurético, o médico deve avaliar o perfil);
3) IECA / BRA / inibidor da neprilisina;
4) Betabloqueador para todos (exceto intolerantes): suspender apenas no choque cardiogênico, reiniciando após resolução com metade da dose;
5) Poupador de potássio.

*Obs.: Sempre preferir medicação venosa. O paciente com IC descompensada tem edema de alça e não absorve bem medicação oral.

– Exames usuais: ECG, laboratório (função renal, eletrólitos, hemograma, BNP ou pró-BNP, ecocardiograma e radiografia de tórax).

– Orientações de alta: o paciente deve procurar o médico assistente com 1 semana após a alta e realizar os exames laboratoriais.

Take-home message:

A abordagem da IC deve ser sistematizada com adoção de protocolos no serviço de emergência. Pacientes com risco baixo e intermediário podem ser tratados e receberem alta da emergência em até 72 horas, desde que atingidas as metas de tratamento intensivo.

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