Dor lombar na sala de emergência: indicações de imagem [ABRAMEDE 2018]

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A dor lombar sem trauma corresponde a 2-3% das queixas de adultos na sala de emergência nos Estados Unidos. Destes pacientes, 90% são de baixo risco, 7% de risco intermediário e 3% de alto risco. Cerca de 40% recebe um pedido para exame de imagem. A minoria tem um problema realmente sério e a dificuldade está em diferenciar estes casos dos 90% que não apresentam patologia grave.

Na miniconferência “Dor nas costas: segredos do exame físico e indicações de imagem”, os palestrantes Jonathan Bronner e Silvio Pessanha Neto falaram sobre o tema.

Entre os diagnósticos diferenciais da dor lombar estão:

• Dissecção de aorta
• Pancreatite
• Doença ulcerosa péptica
• Cólica ureteral
• Doença inflamatória pélvica
• Pielonefrite
• Sangramento retroperitoneal
• Outras infeções sistêmicas

Os diagnósticos realmente graves envolvendo a coluna são:

– Malignidade relacionada
– Infeção relacionada
– Hematoma epidural

Como otimizar o exame clínico e indicar o exame de imagem?

As recomendações atuais seguem as da campanha Choosing Wisely: procurar por red flags e se não houver, não solicitar exame de imagem.

Quais são os red flags?

– General: ≥ 3 semanas de dor na linha média, acordar durante a noite, novas quedas ou ataxia, nova incontinência, síndromes bilaterais em membros inferiores;
– Malignidade relacionada: história de câncer, perda de peso, menos de 18 anos ou mais de 50 anos;
– Infecção relacionada: febre, imunocomprometimento, uso de droga EV, história de bacteremia;
– Hematoma epidural: uso de anticoagulante, abordagem espinhal recente (punção lombar).

Inspeção e palpação: equimose periumbilical ou em flancos (Sinais de Cullen e Grey-Turner, respectivamente) – doença retroperitoneal.

Exame neurológico: é a chave para o diagnóstico correto. Utilizar-se do exame físico para topografar lesões de coluna, a partir das alterações motoras e sensitivas dermatoméricas. Observar também a marcha do paciente.

Considerações especiais: toque retal – deve ser performado em casos de sintomas de S4-S5 (cauda equina).

Ultrassonografia (USG) à beira de leito: esse é outro recurso que pode ser utilizado. A USG consegue avaliar causas vesicais, hidronefrose, dissecção aórtica, celulite ou abscesso.

Como estratificar o risco?

-> Baixo risco: sem red flags + exame neurológico normal

O que fazer? Não solicitar exames laboratoriais ou de imagem; tratar sintomas; retorno rápido a atividades; follow-up na atenção primária.

-> Moderado risco: ≥ 1 red flag + exame neurológico normal

O que fazer? Requer julgamento clínico. Solicitar marcadores inflamatórios. Dependendo do quadro, solicitar exame de imagem, idealmente RNM em 24-48 horas.

-> Alto risco: ≥ 1 red flag + exame neurológico anormal

O que fazer? Indicar para ressonância magnética imediata. Caso o risco não esteja claro, combinações de red flags são mais sugestivas da presença de patologia.

Outros exames

E o bom e velho raio-X? Usado classicamente como método de screening não está mais indicado, visto que raio-x negativo não descarta patologia, e raio-X positivo precisa ser confirmado com uma ressonância magnética. Ou seja, não muda sua conduta adicional.

Tomografia: pode ajudar no histórico de trauma, mas na ausência de trauma não é adequado para identificar muitas causas, e por isso deve-se preferir a ressonância magnética.

Ressonância magnética: Padrão-outro para pacientes com risco intermediário e alto.

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