Retrospectiva 2025: Principais temas tratados no campo da Terapia Intensiva

O ano de 2025 acaba com muita discussão de evidências na área de Medicina Intensiva. Vários tópicos foram analisados e novas visões de dogmas antigos vieram à tona. Os temas mais prevalentes foram:  sepse (37 textos), ventilação mecânica (24), hemodinâmica (18), nutrição (10) e paliativismo (10), e mais emergência, sedação, nefrologia e segurança/qualidade.

É claro que os conteudistas da nossa área têm suas preferências, mas algumas temas foram proeminentes e apresentaram novidades. Na área de infeçcões e sepse, houve debate sobre as definições atuais (até se existe pré-sepse), redefinição do escore SOFA (ampliação de alguns parâmetros e calibração da pontuação) e perspectivas de tratamentos antibióticos (mesmo que não existam novas drogas, o modo de administração e as doses estão em constante revisão). Os cuidados paliativos estão cada vez mais importantes na UTI, principalmente tentando definir quem deve ser incluído e como controlar sintomas de fim de vida. Os vasopressores foram muito “falados”, no sentido de como administrar (em acesso venoso periférico e em combinações ao invés de isoladamente). A ultrassonografia também foi muito comentada, orientando diagnósticos e uso de aminas vasoativas. Na área de ventilação, indicações de intubação traqueal e suas complicações, uso de ventilação não-invasiva de resgate, modos ventilatórios em situações especiais como o paciente neurológico também foram debatidos. Limitações e simplificações foram normatizadas quando o assunto foi suporte nutricional no paciente grave, como restrição de calorias no momento mais agudo e menor quantidade de proteínas.

1. Sepse

• Carga Global e Mortalidade: Em 2021, registraram-se 166 milhões de casos de sepse e 21,4 milhões de mortes relacionadas, representando 31% do total de mortes globais. A mortalidade por sepse não apresentou reduções significativas com novos tratamentos farmacológicos na era Sepsis-3, sugerindo que a heterogeneidade da síndrome dificulta a descoberta de terapias universais.
• Conceito de “Pré-Sepse“: Propõe-se o foco na “pré-sepse”, caracterizada por uma desregulação imune precoce que precede a disfunção orgânica estabelecida, visando permitir intervenções preventivas personalizadas.
• Uso de Antibióticos: Cerca de 80% dos pacientes com suspeita de sepse nas emergências recebem antibioticoterapia de espectro maior que o necessário, e 1 em cada 3 pode ter baixa probabilidade de infecção bacteriana real. Sobre a ordem de administração, priorizar o beta-lactâmico antes da vancomicina pode ser adequado para agilizar o tratamento, embora o impacto direto na mortalidade seja atenuado pelo tempo total de início da terapia.
• Subfenótipos e Prognóstico: A identificação de subfenótipos dinâmicos pode ajudar a personalizar tratamentos, mas ainda carece de validação prospectiva. Curiosamente, pacientes previamente saudáveis (sem comorbidades) apresentam mortalidade hospitalar semelhante aos doentes com comorbidades, possivelmente devido à subestimação da gravidade ou transferências hospitalares.
• Suporte Pós-Sepse: O programa STAR (via telessaúde) reduziu a mortalidade em 90 dias através de monitoramento proativo, embora tenha aumentado as readmissões hospitalares para tratar complicações infecciosas.

2. Hemodinâmica

• Ressuscitação e Fluidos: A dose de 30 ml/kg em até 3 horas permanece como base recomendada, com evidências de que volumes muito baixos ou atrasos acima de 6 horas aumentam a mortalidade. O uso de Ringer Lactato ou Solução Salina em larga escala hospitalar resultou em desfechos clínicos similares. Já a albumina pode oferecer benefícios específicos em pacientes com choque séptico, especialmente em idosos ou em doses mais elevadas.
• Monitorização e Vasopressores: A monitorização do tempo de enchimento capilar (CRT), aliada a sinais como pressão de pulso e ecocardiografia, mostrou-se eficaz para reduzir o tempo de suporte vital no protocolo ANDROMEDA-SHOCK-2. As diretrizes da ESICM 2025 agora focam na perfusão tecidual multimodal como eixo central.
• Estratégias de Suporte: O uso de vasopressores por via periférica mostrou-se seguro e prático, agilizando o tratamento inicial da hipotensão. O início precoce de vasopressina, auxiliado por algoritmos de inteligência artificial, reduziu a mortalidade em quase 20%. Além disso, o adiamento da cateterização arterial invasiva não alterou a mortalidade e reduziu infecções da corrente sanguínea.

3. Ventilação Mecânica

• Desmame Ventilatório: O método de pressão de suporte (PSV) foi superior à “peça T” em avaliações únicas diárias, reduzindo em 40% o tempo até a extubação bem-sucedida.
• Estratégias de Resgate e Posição Prona: O uso de ventilação não-invasiva (VNI) de resgate após falha na extubação reduziu a mortalidade na UTI, embora sem impacto na mortalidade hospitalar total. Na COVID-19, a posição prona ativa (em pacientes não intubados) por 8 a 12 horas diárias reduziu significativamente o risco de necessidade de intubação traqueal.

4. Cardiologia

• Alvos de Pressão Arterial (OPTPRESS): Em pacientes idosos com choque séptico, a manutenção de um alvo de PAM mais elevado (80–85 mmHg) aumentou a mortalidade e eventos adversos (como arritmias e isquemia) em comparação ao alvo padrão de 65–70 mmHg. Não houve benefício dessa estratégia nem mesmo em pacientes com histórico de hipertensão crônica.

5. Infecções

• Pneumonia e Corticoides: O uso de corticoides na pneumonia comunitária grave reduziu a necessidade de ventilação mecânica e o tempo de permanência na UTI. O uso de corticoides (dose equivalente a 60 mg/dia de prednisona) em pacientes com pneumonia comunitária grave não-viral reduziu a mortalidade em 30 dias.
• Infecções Fúngicas e Bacteremia: A prevalência de infecções fúngicas invasivas em UTIs é de cerca de 5%, sendo o Aspergillus spp. o patógeno mais frequente, seguido pela Candida spp. No caso de bacteremia, a febre isolada ou marcadores inflamatórios elevados não devem justificar o prolongamento do antibiótico se o paciente estiver estável; a recuperação de plaquetas e parâmetros hemodinâmicos são melhores preditores de sucesso.
• Multirresistência: Novas diretrizes da SBI orientam o tratamento de Gram-negativos multirresistentes (como A. baumannii e P. aeruginosa) focando em novos inibidores de beta-lactamase e na individualização baseada no mecanismo de resistência local.

6. Diversos

• Cuidados de Baixo Valor: Práticas como exames de sangue e radiografias de tórax de rotina, além da profilaxia universal de úlcera de estresse sem indicação clara, foram identificadas como intervenções de baixo benefício que aumentam custos e riscos.
• Politrauma: O estudo FiiRST-2 demonstrou que concentrados de fatores de coagulação (FC e PCC) não superaram o plasma fresco congelado na redução de transfusões em pacientes com hemorragia maciça.
• Toxicologia: A intoxicação por metanol (bebidas adulteradas) exige diagnóstico rápido para evitar cegueira e óbito; o tratamento envolve inibir a enzima ADH com fomepizol ou etanol, além de suporte intensivo e diálise.