Ventilação não invasiva é benéfica na insuficiência respiratória pós-extubação?

O uso de ventilação não invasiva é muito comum para tratar pacientes com insuficiência respiratória aguda na UTI. A estratégia de ventilação não invasiva profilática parece reduzir a chance de reintubação e também reduz o tempo de permanência na UTI e melhora os desfechos na prevenção da insuficiência respiratória. Depois de uma extubação, isso é especialmente visto em pacientes de alto risco, como pacientes com insuficiência cardíaca e DPOC.

Em contraste, o papel da ventilação não invasiva como estratégia de resgate numa insuficiência respiratória após a extubação ainda é incerta. Isso ocorre principalmente por conta de um trabalho espanhol de 2004, no qual Esteban e colaboradores mostraram que o uso de ventilação não invasiva de resgate, além de não reduzir reintubações, também estaria associada com o aumento da mortalidade. A taxa de falha no tratamento com VNI foi de 50% e neste trabalho de 2004 as reintubações foram consideradas relativamente precoces, o que pode significar que a causa de base da insuficiência respiratória não estava resolvida.

VNI após extubação

Grieco e colaboradores publicaram um trabalho que avaliou o uso de oxigênio nasal de alto fluxo com máscara de Venturi após extubação de pacientes que desenvolveram hipoxemia. Neste trabalho, que foi publicado em 2022, a taxa de reintubação com uma estratégia ou outra foi muito similar, a saber 21 versus 23% de reintubação. O uso de ventilação não invasiva esteve mais associado ao uso da máscara de Venturi, o que de alguma maneira pode sugerir que esta última é uma estratégia de melhor eficiência nesses casos de desconforto respiratório; mas isso foi só uma hipótese daquele estudo publicado há três anos atrás.

Em um novo estudo, os autores quiseram avaliar especificamente aqueles pacientes que desenvolveram insuficiência respiratória após a extubação e tiveram a tentativa de resgate com VNI em comparação com a reintubação imediata. O objetivo era checar se havia mudança de desfecho de mortalidade na UTI e mortalidade hospitalar.

Métodos

Esse estudo foi originalmente realizado entre 2014 e 2016 em 13 UTIs europeias. Foi um estudo randomizado, com dois braços e feito de maneira aberta. A população se constituiu de 494 pacientes críticos que ficaram intubados, em ventilação mecânica por mais de 48 horas, e que foram extubados depois de um teste de ventilação espontânea com sucesso.

No trabalho original, os pacientes foram incluídos se desenvolveram hipoxemia dentro de 2 horas após a extubação. Neste momento eles eram selecionados para receber oxigênio nasal de alto fluxo ou oxigenoterapia por meio de máscaras de venturi. Não foram incluídos os pacientes que já eram candidatos para VNI profilática e também não foram incluídos os pacientes que estavam usando traqueostomia e mulheres grávidas.

A decisão de fazer o resgate com VNI ou a reintubação imediata com ventilação mecânica invasiva era de decisão do médico assistente. Mas alguns critérios foram definidos para usar a ventilação mecânica não invasiva:

1. Acidose respiratória com pco2 acima de 45 mmHg;
2. Sinais clínicos de fadiga muscular respiratória ou aumento do esforço respiratório clinicamente;
3. Frequência respiratória acima de 35 incursões por minuto por pelo menos 1 hora;
4. Hipoxemia com saturação de oxigênio abaixo de 90% ou PaO2 abaixo de 80 mmHg com fração inspirada de oxigênio acima de 50%.

A decisão para intubar o paciente também foi pré-definida de acordo com alguns critérios a seguir:

1. Hipercapnia com acidose respiratória;
2. Alteração da consciência;
3. Saturação de oxigênio abaixo de 85% a despeito de Fio2 acima de 50%;
4. Hipotensão por mais de 30 minutos, apesar de tratamento com fluidos ou vasopressores;
5. Quantidade de secreção aumentada que não pode ser aspirada ou está associada com algum dos critérios acima.

O sucesso da VNI foi definido com o paciente que a recebeu e que não foi reintubado e que teve alta da UTI, enquanto a falha de VNI foi definida como qualquer outra condição que precisou de reintubação ou morte ainda durante a permanência na UTI.

Resultados

147 de 494 pacientes do estudo desenvolveram insuficiência respiratória após extubação. 83 pacientes foram inicialmente tratados com VNI de resgate, comparativamente a 64 pacientes que receberam reintubação imediatamente. O uso de VNI de resgate foi comum em todas as UTIs. A insuficiência respiratória pós-extubação ocorreu em torno de 37 horas depois da extubação, sem diferença significativa entre o grupo que recebeu VNI e o grupo que teve reintubação. De certo modo, a VNI foi usada mais comumente nos pacientes que estavam previamente com máscara de Venturi (64 versus 47%).

A VNI teve sucesso em 42% dos pacientes e a taxa de falha 58%. As reintubações ocorreram nos pacientes com falha em torno de 64 horas após extubação. A taxa de VNI de resgate que falhou foi de 60% nos pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica e 56% dos pacientes com hipercapnia ou desconforto respiratório sem hipoxemia, resultado este que não teve diferença estatisticamente significativa.

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Em relação aos desfechos clínicos, a mortalidade na UTI foi de 12% nos pacientes que receberam a terapia de resgate versus 27% dos pacientes e intubados sem a terapia de resgate. Esse resultado foi significativo com uma redução de quase 70% de chance de morte na UTI. Não há evidência de interação entre as estratégias de tratamento, ou seja, VNI ou reintubação imediata e a modalidade de oxigenoterapia prévia alto, fluxo ou máscara de Venturi.

Deste modo, não parece haver relação entre o uso de máscara de Venturi e VNI de resgate, então pode ser uma estratégia com melhor desfecho para mortalidade na UTI. Mas quando se analisa a mortalidade hospitalar, essas diferenças não se mantêm. A mortalidade hospitalar foi de 33% nos pacientes com VN e de resgate e 34% nos pacientes que foram reintubados.

Conclusões

A ventilação não invasiva de resgate é frequentemente usada para o tratamento da insuficiência respiratória. Após extubação, a taxa de falência dessa terapia é de aproximadamente 60%, não importando a causa da insuficiência respiratória, hipoxemia ou hipercapnia.

O uso da VNI de resgate esteve associado a uma menor mortalidade na UTI, porém não houve alteração de desfecho hospitalar. Algumas limitações do estudo devem ser levadas em consideração. A primeira é que o estudo foi realizado há mais de 10 anos. Quando algumas indicações de ventilação não invasiva profilática estavam mais limitadas.

Atualmente, por exemplo, ela está indicada para pacientes com grande obesidade que desenvolvem insuficiência respiratória após a extubação. Além disso, os dados sobre ventilação mecânica e duração do tratamento também não estavam disponíveis nos 2 grupos estudados. E por fim, a decisão de fazer a VNI de resgate foi primariamente decidida pelo médico assistente, o que pode ter trazido variações de acordo com a gravidade do paciente ou as comorbidades.