Definições do Sepsis-3 e mortalidade

As definições de Sepse foram atualizadas em 2016, quando a presença de disfunções orgânicas passou a ser obrigatória, no sentido de deixar todos “na mesma página”, reduzindo a heterogeneidade dos casos. A sepse se constitui na presença de infecção comprovada ou presumida, associada à(s) disfunção(ões) orgânica(s), causada por uma resposta desregulada do hospedeiro. 

Esperava-se que esta nova definição selecionasse pacientes mais graves, e, portanto, com necessidade de tratamento mais precoce. Além disso, novos tratamentos também devem ser direcionados aos pacientes mais graves, com maior chance de morte. 

Os autores realizaram então uma revisão sistemática com ensaios clínicos randomizados e multicêntricos sobre novos tratamentos para a sepse, após 2016, e buscaram identificar intervenções farmacêuticas com algum benefício na mortalidade em pacientes adultos com sepse ou choque séptico. 

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Métodos e Resultados 

A pesquisa foi realizada nas bases de dados: Pubmed, Embase, Cochrane Central e ClinicalTrials.gov, a partir de 2016. Os 31 estudos selecionados incluíram pacientes sépticos com os seguintes critérios: infecção e escore SOFA ≥ 2 pontos, choque séptico, pressão arterial média < 65 mmHg associada a necessidade de vasopressor e lactato > 2 mmol/L. As variáveis de mortalidade nos estudos foram diferentes: mortalidade na UTI, hospitalar, em 28 ou 90 dias ou mesmo em 1 ano. O tempo de permanência hospitalar também foi anotado. 

Foram estes os tratamentos de sepse nos diversos estudos: timosina α1, vitamina B6 e C, ilofotase α, acetominofeno, landilol, iloprost, carrimicina, anisodamina, tiamina, aminofilina, neostigmina, claritromicina, Anakinra, interferon gama, nangibotida, extratos vegetais, levo carnitina, selepressina, e combinações de algumas vitaminas com corticoides. Todos os estudos foram multicêntricos (pelo menos 2 centros de inclusão). Vinte dos 31 estudos incluíram pacientes relatando especificamente o Sepsis-3, e os outros 11 tinham critérios de inclusão correlatos. 

Apenas 4 ensaios (13%) demonstraram algum benefício estatisticamente significativo na redução da mortalidade. Eram 3 estudos que avaliaram compostos anti-inflamatórios fitoterápicos (anisodamina e Xuebijing) e aminofilina. Um estudo, que avaliou a terapia com corticosteroides (hidrocortisona mais fludrocortisona) em choque séptico, também mostrou redução de mortalidade. Os outros 27 ensaios não mostraram benefício na mortalidade. 

A mortalidade nos grupos de controle foi de aproximadamente 32% e nos grupos de intervenção foi de 35% para os 27 estudos sem benefício de mortalidade. Para os ensaios com benefício na mortalidade, a mortalidade foi de 34% nos grupos de controle versus 22% nos grupos de intervenção (redução razoavelmente drástica quando se analisa os compostos estudados). Três ensaios relataram benefício significativo na duração da internação (com fitoterápicos, tiamina e vitamina B6). 

Conclusões 

1. Mesmo com novas definições de Sepse, a mortalidade não se alterou com novos tratamentos; 
2. Há uma baixa taxa de sucesso das intervenções na redução da mortalidade é multifatorial, incluindo questões metodológicas, heterogeneidade nas populações de pacientes com sepse (que teoricamente deveria ser minimizada após o Sepsis-3) e falta de tradução de modelos pré-clínicos (experimentais) para seres humanos; 
3. A seleção de pacientes com fenotipagem e endotipagem, a incorporação de desfechos centrados no paciente além da mortalidade podem ser o caminho para demonstrar algum benefício de medicamentos novos.