Corticoide para pneumonia comunitária grave

A pneumonia comunitária é responsável por grande número de hospitalizações todos os anos, principalmente em populações vulneráveis como crianças abaixo de 1 ano de idade e idosos. Pode cursar com sepse, insuficiência respiratória e renal, necessidade de ventilação mecânica, infecções secundárias e morbidade a longo prazo (eventos cardiovasculares e queda na qualidade de vida). O uso de corticoides é visto como opção há muito tempo, com possíveis efeitos imunomodulatórios e com redução de tempo de internação questionável. Os estudos com corticoide nas pneumonias foram inicialmente negativos, principalmente usando doses altas e também durante a pandemia de vírus influenza H1N1. As recomendações de sepse iniciadas há 20 anos atrás deram nova esperança à terapia, já que a maior parte dos casos da síndrome tem a pneumonia como sítio principal de infecção – o uso de doses menores de corticoides reduziu o tempo de choque e obteve benefício marginal em mortalidade. Mas a pandemia de Covid-19 deu novo impulso para a terapia com corticoide, que foi benéfica nos casos de Covid grave precisando de oxigênio suplementar. Três estudos recentes, incluindo pacientes com pneumonia não-viral, tiveram resultados contraditórios: CAPE-COD, APROCCHSS e REMAP-CAP. Os autores desta revisão sistemática reuniram os estudos com o objetivo de estimar os efeitos de diferentes formulações de corticosteroides na mortalidade de pacientes com pneumonia não-viral internados. 

Objetivos e Metodologia 

Usou-se as bases de dados Cochrane, MEDLINE, Embase, LILACS e contra referências encontradas na pesquisa. Os autores excluíram pacientes com Covid-19, influenza e outras causas virais. A data de término foi Abril de 2024, incluindo dados preliminares e pré publicação do REMAP-CAP (que só saiu em sua forma completa em Abril de 2025). Desfechos secundários como necessidade de ventilação mecânica, tempo de hospitalização, uso de ECMO, mortalidade em 60 dias e eventos adversos (hiperglicemia com necessidade de intervenção farmacológica, infecções nosocomiais, sangramento digestivo e delirium) também foram reportados. Ainda fizeram uma análise de efeito dose-dependente com equivalentes de 1 mg de dexametasona: 5,3 mg metilprednisolona, 6,7 prednisona e 26,7 mg hidrocortisona. O efeito clínico importante foi definido como a redução de risco relativo de 15% em cada desfecho. 

Resultados 

Este grupo de pesquisa já havia realizado uma revisão com 18 artigos, e conseguiram atualizar para 30 estudos nesta meta-análise. O total de pacientes foi 7519, com cronologia desde 1956 até 2024 (mas quase 80% dos trabalhos foram nos últimos 10 anos). Em relação à característica da população, 51% foram internados em UTI e 30% precisaram de ventilação mecânica; 18% tiveram critérios para SARA. A pneumonia grave foi avaliada em 22 estudos, enquanto 8 consideraram as pneumonias não-graves. No entanto, houve grande heterogeneidade entre os estudos, principalmente no tocante à severidade de pacientes, critérios de admissão em UTI e classificação de sepse (lembrando que as novas definições são mais recentes). Riscos de vieses de randomização, ou de dados perdidos (“missing”) ou de publicação estiveram presentes em 11 dos 30 estudos. 

Dexametasona foi testada em 3 estudos, metilprednisolona em 8, prednisona em 5 e hidrocortisona em 13 estudos. Um estudo francês associou a fludrocortisona à hidrocortisona. Doses de 29 a 100 mg equivalentes de prednisona foram usadas. 

A mortalidade precoce (até 30 dias) foi relativamente reduzida em torno de 18% no grupo que usou corticoide (RR 0,82, com intervalo de confiança de 0,74-0,91). A mortalidade até 60 dias teve benefício duvidoso: RR 0,89, ultrapassando a unidade (de 0,76 a 1,03). 

Pacientes usando corticoide precisaram de menor taxa de ventilação mecânica – RR 0,63 (intervalo de 0,48-0,82); e tiveram menores tempos de ventilação (- 3,1 dias) e de UTI (-1,5 dia). No entanto, o risco de hiperglicemia foi maior 32%, mas sem diferença em taxas de infecções hospitalares ou sangramento digestivo. A ressalva dos resultados de eventos adversos é que foram poucos estudos e com amostra subestimada para observar estes desfechos. 

Nenhum outro fator se associou ao uso de corticoide, como idade, sexo, tipo de corticoide ou mesmo ano da publicação. Ainda se observou que tanto a administração de corticoide “precoce” (em até 24 horas do início da internação) ou “tardio” (após 48 horas) tiveram efeitos semelhantes na mortalidade em 30 dias. 

Mensagens para o dia-a-dia 

• Há benefício de mortalidade até 30 dias para o uso de corticoides em pacientes que internam com pneumonia comunitária grave de etiologia não-viral; 

• Este benefício se estende para menor taxa de uso de ventilação mecânica e tempo de permanência; 

• O tipo de corticoide não importa, mas a dose deve ser em torno de 60 mg/dia equivalente de prednisona; 

• Ainda se carece de estudo com população maior e com critérios mais uniformes de gravidade da pneumonia não-viral para “bater martelo” sobre magnitude de benefícios desta terapia.