Passo a passo para o uso de antibióticos em infecções graves 

As infecções graves, como sepse, pneumonia comunitária ou nosocomial e bacteremias relacionadas a cateter, permanecem associadas a altas taxas de mortalidade (20–50%). Apesar da importância do início precoce dos antibióticos, há um risco considerável de uso excessivo, o que contribui para eventos adversos, disbiose, infecções secundárias e resistência antimicrobiana (AMR). Cerca de 50% dos pacientes em UTI recebem antibióticos sem infecção confirmada e as estratégias de descalonamento e redução de duração ainda são pouco aplicadas.  

Iniciar e conduzir adequadamente a terapia é determinante para sobrevida, especialmente em patógenos multirresistentes (MDR), uma vez que o uso excessivo de esquemas de amplo espectro aumenta mortalidade, tempo de internação e infecções secundárias. Veja abaixo 5 passos que podem te ajudar nisso: 

Pontos relevantes para a decisão de início

• Choque séptico ou forte suspeita → iniciar antibiótico em até 1h. 

• Sepse sem choque → janela de até 3h para avaliação diagnóstica, para reduzir overtreatment. 

• Biomarcadores como PCR e procalcitonina não têm acurácia isolada suficiente, sendo necessário integrar clínica, laboratório, exame físico, exames de imagem e culturas. 

• Estratégia de “watchful waiting” (postergar o início imediato de antibióticos em pacientes estáveis, mantendo vigilância intensiva e suporte adequado, enquanto se aguardam mais dados diagnósticos) pode ser segura em casos estáveis, especialmente em infecções nosocomiais . 

• Testes rápidos (MALDI-TOF, PCR multiplex): reduzem tempo para identificação e resistência, mas só trazem impacto real se houver time de stewardship atuando (infecto + farmácia + microbiologia) para ajustar rápido. 

Escolha do antibiótico empírico

• Definir a fonte provável (pulmão, abdome, trato urinário, corrente sanguínea). 

• Definir a gravidade (choque = cobertura mais ampla). 

• Avaliar o risco de MDR/AMR (internações recentes, uso prévio de antibiótico, colonizações). 

• Conhecer a epidemiologia local (perfil de resistência do hospital/UTI). 

Veja também: Bacteremia na UTI: Sinais que Indicam o Desfecho

Durante o uso: 

• Ajuste de dose é essencial em pacientes críticos devido à variabilidade do volume de distribuição e clearance (p. ex., clearance renal aumentado na sepse). 

• Infusão prolongada/contínua de β-lactâmicos mostrou benefício clínico em RCTs e meta-análises. 

• Monitorização terapêutica (nível sérico) deve ser usada em drogas de estreita faixa terapêutica (vancomicina, aminoglicosídeos, antifúngicos) e em cenários de risco de toxicidade ou farmacocinética alterada (CRRT, ECMO, grandes queimados, obesidade). 

• Depuração renal aumentada é comum em jovens, trauma, sépticos → risco de subdosagem. Necessário ajustar dose ou encurtar intervalo. 

Após estabilização:  

• Monoterapia de espectro estreito deve ser a meta  

• Descalonamento precoce é seguro em muitas situações e deve ser prática rotineira. 

• Combinação de classes só é indicada em situações específicas (neutropenia, infecção por A. baumannii ou S. maltophilia). 

Duração do tratamento 

• Ensaios clínicos mostram que cursos curtos (5–7 dias) são tão eficazes quanto prolongados em pneumonia, bacteremia hospitalar e infecções intra-abdominais, desde que haja controle de foco e estabilidade clínica. 

• Tratamentos guiados por procalcitonina podem reduzir discretamente a duração, mas a decisão deve ser individualizada e discutida em rounds multiprofissionais.