Guia rápido do atendimento à mordedura no plantão

Mordeduras animais são comuns em todo mundo. A depender das dimensões e condução do caso em um primeiro momento, a morbidade e consequências para os pacientes com essas condições podem ser grandes. Cerca de 90% dos casos de mordedura animal nos Estados Unidos são de cachorro, e 10% ocorrem em acidentes com gatos ou outros animais. A maioria dos casos dá entrada no serviço de saúde em situações de pronto atendimento, sendo que representa 1% de todos os atendimentos de emergência nos Estados Unidos, 10 mil casos anualmente. 

Por ser uma situação frequente nos cenários de urgência e emergência, torna-se bastante útil estruturarmos um passo a passo para o atendimento desse tipo de situação clínica. A seguir, confira sete passos para a garantia de uma condução segura no caso de mordedura animal. 

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1º Passo: Mordedura é trauma! 

Mordeduras, tanto animais quanto humanas, são tipos de trauma. Como tais, devem ser conduzidas inicialmente dentro do protocolo do ATLS, ou seja, ABCDE para nosso paciente. Devemos ter especial atenção às mordeduras de animais maiores, como cães de grande porte ou animais silvestres, envolvendo face e pescoço pelo grande risco de comprometimento de vias aéreas e vasos calibrosos. 

2º Passo: Analisar a ferida

Estabilizando nosso paciente, o próximo passo é a avaliação da ferida. Devemos nos preocupar com o formato, extensão e profundidade do ferimento, avaliando se é uma ferida contusa, puntiforme, superficial ou profunda. Avaliar se há ou não sangramento ativo, se há tecido desvitalizado ou debris em seu interior, especialmente se a mordedura foi causada por animais mais velhos, que frequentemente possuem periodontites e podem perder dentes durante o ataque deixando-os dentro da ferida. Esse é o momento de investigar a origem do trauma – se foi provocado por mordedura de animais domésticos (cães, gatos, coelhos), silvestres (gambás, guaxinins, gatos do mato) ou humanos.

3º Passo: Lavar, e lavar muito! 

Mordeduras são ferimentos contaminados, então higienização adequada é fundamental para evitar complicações. Devemos lavar abundantemente a ferida, irrigando com solução salina. Para isso, a utilização de seringas de 20 mL é bastante vantajosa para aumentar a pressão da irrigação e facilitar a eliminação de possíveis debris e sujidades do ferimento. A utilização de solução iodada ou degermantes tópicos para auxiliar na lavagem da ferida também é bem-vinda e é tão fortemente recomendada que podemos tomar como uma obrigatoriedade. 

4º Passo: Desbridamento e exploração da ferida 

Depois de lavarmos bem o ferimento, estamos prontos para realizar o desbridamento mecânico se necessário e aproveitamos para realizar a exploração da ferida. Nesse momento, eliminamos todos e quaisquer debris que não foram retirados com a lavagem. Fazemos a exploração digital se necessário buscando indícios de fraturas, rupturas completas ou parciais de tendões, lesão de cápsula articular, presença de restos dentários e ósseos, impurezas e, dependendo do tempo de ferida, até mesmo coleções de pus ou abscessos.

Se houver tecido desvitalizado – especialmente nas mordeduras por cães, que geram mais feridas contusas – devemos sempre retirá-lo a fim de reduzimos os riscos de complicações infecciosas e melhorarmos o processo cicatricial. Caso haja indícios de fratura, devemos tomar a propedêutica adequada para conduzirmos o caso como traumas com fraturas expostas. 

5º Passo: Fechar ou não fechar? Eis a questão! 

Paciente estabilizado, ferida analisada, autor da mordedura identificado, ferida limpa e desbridada. Tudo pronto para um dos maiores dilemas no atendimento a mordeduras: fechar o ferimento ou deixar cicatrização por segunda intenção? 

Tradicionalmente, as recomendações para o tratamento de feridas por mordedura são descritas com a não realização de suturas, por se tratarem de feridas com alto grau de contaminação, favorecendo a área de drenagem e evitando a formação de abscessos. Contudo, a American Academy of Family Physicians (AAFP) revisou os estudos evolvendo fechamento de feridas por mordedura e as incidências de complicações. Por se tratarem de estudos menores, as evidências são recomendações de nível B, nos direcionando para o seguinte panorama: feridas de baixo risco de infecção podem ser fechadas caso haja desejo de melhor resultado estético.

As feridas consideradas de alto risco estão listadas na tabela a seguir: 

 

Uma alternativa em ferimentos maiores de grande risco de infecção é a aproximação dos bordos da ferida. Dessa forma, há o favorecimento da superfície de drenagem, com o processo de cicatrização em segunda intenção.

Segundo Haddad Jr e colaboradores (2013): 

“Em um ferimento lacerado no qual foi possível se realizar rigorosa antissepsia, pode-se fazer sutura. Os ferimentos tardios, os localizados nas mãos, os causados por mordeduras humanas, os puntiformes e os não desfigurantes podem permanecer abertos (Habif, 2010), mas devem ser reavaliados em 48 a 72 horas após a consulta inicial para a detecção de complicações. Se tiverem boa evolução, podem ser suturados, realizando-se o fechamento terciário ou primário retardado.”

 
6º Passo: Antibióticos, e agora?

Um momento de grande dúvida com o fechamento da ferida é a necessidade ou não de utilização de antibioticoprofilaxia. 

Uma metanálise avaliada pela AAFP avaliou o benefício do uso de antibióticos profiláticos em mordeduras animais. Oito estudos foram incluídos na análise e verificou-se 16% de prevalência de infecções em pacientes não tratados (RR = 0,56; NTT = 14). Por outro lado, uma revisão da Chocrane, também analisada pela AAFP, avaliou nove trials não evidenciando benefício no uso de antibióticos profiláticos, exceto em mordeduras nas mãos. Nesses tipos, o uso da antibioticoterapia reduziu o risco de infecção de 28% para 2% (OR= 0,10; NTT =4).

Contudo, os estudos foram heterogêneos, o que faz com que o grau de evidência seja B e a conduta recomendada pela AAFP seja o uso de antibióticos profiláticos em todas as feridas de alto risco e avaliada a necessidade nas feridas de médio risco.

Na tabela a seguir você encontra os esquemas profiláticos recomendados de acordo com os contextos clínicos:

 

7º Passo: Profilaxias

O passo final e extremamente importante da condução do atendimento às mordeduras são as profilaxias necessárias. Primeiramente a profilaxia para o tétano deve sempre ser abordada. Devemos nos atentar se o paciente já foi vacinado, se conhece ou se desconhece seu status vacinal. Você encontra o guia completo de profilaxia antitetânica no Whitebook! 

Outro ponto importantíssimo a ser notado é a profilaxia da raiva. Todos os animais mamíferos são suscetíveis a contrair e transmitir a doença. Animais silvestres devem sempre ser considerados raivosos e a condução deve envolver o esquema completo de profilaxia. Você encontra o guia completo de profilaxia antirrábica conforme protocolo do Ministério da Saúde no Whitebook! 

Em caso de mordedura humana, devemos nos preocupar também com a profilaxia pós-exposição para HIV e Hepatite B. Você encontra o guia completo de profilaxia pós-exposição através da sessão de acidente perfurocortante no Whitebook! 

Esses são os sete passos baseados nos protocolos da OMS e AAFP que sugerimos para auxiliar você, caro(a) aventureiro(a) de plantão, a sistematizar o atendimento aos casos de mordedura no serviço de pronto atendimento.