ISICEM 2022: uso precoce de vasopressores no choque hemorrágico traumático

Seguiremos agora falando da sessão “Otimizando o uso de vasopressores” do 41st International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine (ISICEM 2022). A mesa reuniu experts na área de hemodinâmica, como Michael Pinsky, Jean-Louis Vincent e Jacques Duranteau.

Vasopressores no choque hemorrágico

Jacques Duranteau discutiu sobre o uso precoce de vasopressores no choque hemorrágico traumático. Sabemos que o principal tipo de choque no trauma é o hipovolêmico, por causa hemorrágica. A máxima proveniente dos principais tratados de trauma “todo paciente traumatizado frio e taquicárdico até que se prove o contrário está em choque” nos remete a pensar que fluidos e hemoderivados serão os principais itens na ressuscitação desses pacientes. E são! No entanto, alguns conceitos precisam ser levados em consideração:

• Ressuscitação com poucos volumes de fluidos ou “reanimação balanceada” é diferente não realizar ressuscitação com fluidos;
• Ressuscitação com fluidos deve ser limitada ao que é estritamente necessário para alcançar níveis de pressão arterial alvo;
• Ressuscitação fluida isolada é diferente em termos de manejo da ressuscitação de fluidos combinada com droga vasoativa.

Vale ressaltar ainda que hipotensão (PAS < 100 mmHg) não deve ser esperada para considerarmos a presença de choque no paciente traumatizado. Conforme a classificação (didática) do grau de choque hemorrágico, só teremos modificação nos níveis de pressão arterial a partir do grau III (estima-se perda acima de 1000 mL). Antes disso, fique atento à taquicardia, queda de perfusão periférica e da pressão de pulso (tende a ficar mais convergente no choque hemorrágico).

Por que um vasopressor deve ser utilizado de forma precoce no choque hemorrágico traumático?

1. Para manter a pressão arterial alvo, limitando a ressuscitação volêmica e a diluição de fatores da coagulação (um dos problemas que implicam a longo prazo em coagulopatia e perpetuação da fonte hemorrágica);
2. Melhorar o retorno venoso;
3. Para compensar a diminuição da atividade simpática induzida pela sedação.

Qual vasopressor deve ser usado?

• A noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha. No entanto, a vasopressina pode ser uma alternativa à noradrenalina. Vejamos os motivos de considerarmos a utilização de vasopressina também nesses casos:
• Existe deficiência relativa de vasopressina no choque hemorrágico;
• Dose baixa de vasopressina, em monoterapia ou associada à noradrenalina, pode ser interessante visando redução das demandas de hemoderivados em pacientes vítimas de choque hemorrágico traumático;
• A vasopressina pode melhorar a agregação plaquetária, o que pode ter impacto potencial positivo em um cenário hemorrágico.

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