ISICEM 2022: CNAF isolado ou associado à VNI na insuficiência respiratória em imunodeprimidos?

O número de pessoas imunocomprometidas vem aumentando em todo o mundo, e, atualmente, são responsáveis por cerca de 20% das admissões em unidade de terapia intensiva (UTI), sendo a insuficiência respiratória o principal motivo das internações. As taxas de mortalidade passam de 50% quando essa população é submetida a ventilação mecânica (VM).

O objetivo deste estudo, apresentado no 41st International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine (ISICEM 2022) e publicado simultaneamente na Lancet Respiratory Medicine, foi comparar estratégias de ventilação com cateter nasal de alto fluxo (CNAF) sozinho ou associado a ventilação não invasiva (VNI).

FLORALI-IM

FLORALI-IM é um ensaio clínico multicêntrico, aberto e randomizado realizado em 29 UTIs (28 na França e um na Itália), no período de 2017 a 2019. Pacientes adultos imunocomprometidos com insuficiência respiratória aguda, definida como frequência respiratória de 25 respirações por minuto ou mais e uma relação P/F de 300 mm Hg ou inferior, foram randomizados para CNAF sozinho ou CNAF alternando com VNI. Foram excluídos pacientes com hipercapnia grave e os que claramente se beneficiam de VNI como DPOC ou edema pulmonar, além daqueles com contraindicações à VNI.

No grupo CNAF sozinho, os pacientes foram continuamente tratados com CNAF e fluxo de 60 L/min ou conforme tolerância. No grupo VNI, os pacientes foram tratados com VNI com uma primeira sessão de pelo menos 4 h, e depois por sessões com duração mínima de 12 h por dia, visando um volume corrente abaixo de 8 mL/kg de peso predito e com uma PEEP de pelo menos 8 cmH2O. O desfecho foi mortalidade em 28 dias.

Resultados

Ao todo, 299 pacientes foram incluídos na análise de intenção de tratar (154 atribuídos apenas ao grupo CNAF e 145 atribuídos ao grupo VNI). A taxa de mortalidade em 28 dias foi de 36% (IC 95% 29·2 a 44·2; 56 de 154 pacientes) no grupo CNAF sozinho e 35% (27,9 a 43,2; 51 de 145 pacientes) no grupo VNI (diferença absoluta 1,2% [IC 95% –9·6 a 11·9]; p=0·83). Nenhum dos outros desfechos secundários pré-especificados foi diferente entre os grupos exceto pela maior diminuição do desconforto após o início da CNAF do que com a VNI.

Não houve diferença nas taxas de intubação ou dias livres de ventilação mecânica. Este foi o primeiro estudo a comparar o uso de CNAF e VNI nessa população de pacientes. De fato, a VNI para insuficiência respiratória de pacientes imunocomprometidos é apoiada por estudos anteriores de centro único com amostras pequenas. No entanto, considerando que a VNI foi sugerida como potencialmente prejudicial, causando lesão pulmonar pelo próprio esforço do paciente, não foi observado diferença de intubação ou morte com VNI e CNAF.

Mensagens práticas:

• O CNAF tem sido bastante utilizado em UTIs brasileiras para tratamento de muitas doenças, entre elas a covid-19. Entre as vantagens, o conforto e o manejo mais simples diferem da VNI;
• Pacientes com indicação clara de VNI como edema pulmonar e DPOC não devem ter seu tratamento postergado com uso de CNAF;
• Ventilar um paciente com CNAF ou alternar seu uso com VNI parece ter o mesmo benefício, sem grandes efeitos adversos. A melhor estratégia de ventilação do paciente é aquela que ele melhor se adequa, unindo riscos e benefícios na individualização dos casos.

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