ISICEM 2022: como aferir a resposta à posição prona

Estamos no segundo dia do 41st International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine (ISICEM 2022). Definir a resposta à posição prona é um grande desafio. Hoje, uma das mesas do congresso, dedicou-se inteiramente ao assunto.

Posição prona

A posição prona constitui recurso avançado nos casos de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) grave. Durante a pandemia da covid-19, muitos pacientes têm sido submetidos à posição prona, dado a alta prevalência dos casos de hipoxemia grave nesse perfil de pacientes. Além de ser manobra validada por evidências científicas importantes (vide estudo PROSEVA), é de baixo custo, o que facilita sua ampla aplicação.

A indicação clássica é encontrada nos pacientes com relação PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg, após otimização de parâmetros ventilatórios. Mais do que ter em mente um critério para indicação, é de suma importância entender quais pacientes vão se beneficiar da manobra. Quantos de vocês não chegaram em um plantão e alguém comentou que o paciente deixou de ser pronado por não ter respondido bem? A grande questão é: como definir a resposta adequada à posição prona?

How do we define “response” to prone positioning? Título bem provocativo da conferência realizada pelo prof. Grasselli Giacomo. Pontos abordados:

• Resposta à posição prona: vários critérios são utilizados como, melhora da oxigenação (relação PaO2/FiO2 – critérios do PROSEVA trial), redução da PaCO2 e melhora da mecânica pulmonar (melhora da complacência, redução de driving pressure…). Até o momento, nenhuma evidência;
• Em relação ao tema, existe na literatura extrema heterogeneidade na definição de “resposta” à posição prona;
• Ainda, existe relação pouco clara entre resposta à posição prona e desfechos;
• Existe uma clara necessidade de definição consensual. Não apenas para estudos mas também para a prática clínica.

A conferência encerrou sem evidenciar uma resposta clara à pergunta principal da palestra. Os debatedores então questionaram qual seria a melhor definição para resposta à posição prona. Direto ao ponto, Prof. Grasseli respondeu: “Para ser honesto, não temos.”

Mensagem para nossa prática clínica

Quando nos deparamos com pacientes em posição prona, frequentemente enfrentaremos ausência de melhora com a posição prona (ausência de aumento na oxigenação, manutenção da mesma mecânica pulmonar…) como vimos com a covid.

No entanto, o parâmetro que eu possa ter utilizado na minha avaliação de resposta talvez não seja o mesmo que você utiliza no seu serviço. Precisamos aguardar mais evidências nesse sentido.

Poderemos considerar ECMO nos pacientes refratários? Claro! Porém, para a realidade brasileira, não é um recurso amplamente disponível. Individualize o manejo e tente personalizar a melhor terapia que se adeque ao seu paciente grave. No caso específico da posição prona, nem sempre a mesma se traduz em melhor oxigenação, porém a posição por vezes permite a redução de parâmetros pela melhora da mecânica pulmonar (seria um benefício?).

Abaixo, vou deixar a evidência do PROSEVA sobre o assunto, tutorial sobre posição prona (4 P’s) e um texto que escrevemos sobre resposta à posição prona e recrutabilidade na covid-19.

Estamos acompanhando o congresso de terapia intensiva. Fique ligado no Portal e também em nossa cobertura no Twitter.

Mais do ISICEM 2022:

• Como abordar o paciente com choque?
• Experiências vividas com covid-19
• Novos estudos são lançados – antiplaquetários na covid e ventilação em imunocomprometidos
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• Hemorragia subaracnoidea – vasoespasmo e isquemia cerebral tardia