EAP 2021: hiperglicemia com cetose nem sempre é igual a cetoacidose diabética

A síndrome hiperosmolar hiperglicêmica (SHH) é uma complicação metabólica aguda do diabetes mellitus (DM) com risco de vida e tem ocorrido com mais frequência na faixa etária pediátrica do que antigamente. A SHH caracteriza-se por hiperglicemia acentuada, hiperosmolalidade e desidratação grave sem cetose significativa.

É importante que seja diferenciada da cetoacidose diabética (CAD), uma complicação metabólica frequente do DM em crianças e que se apresenta com hiperglicemia e acidose com cetonemia moderada ou grave. A relativa raridade da SHH em pediatria pode levar a diagnósticos equivocados e cuidados aquém do ideal, o que podem afetar o resultado do tratamento.

Hiperglicemia e cetoacidose diabética

Em palestra apresentada no European Academy of Pediatrics Congress (EAP 2021), Omotayo Adesanya (Reino Unido) enfatizou a relevância de se diferenciar a SHH como um quadro distinto da CAD devido às diferentes abordagens terapêuticas. No entanto, destacou que ainda há escassez de dados sobre o manejo da SHH e da desidratação hipernatrêmica grave.

O pesquisador e sua equipe descreveram o caso de uma adolescente de 14 anos com história de uma semana de poliúria e letargia (pior progressivamente). Ao exame, a paciente apresentava alterações sensoriais (escala de coma de Glasgow = 10/15), taquipneia, taquicardia e sinais de desidratação grave. Foram colhidos exames laboratoriais que evidenciaram uma hiperglicemia acentuada (1008 mg/dL) sem cetonemia significativa (47 mg/dL) como uma primeira apresentação de DM tipo 1.

Além disso, seu curso clínico foi complicado com desidratação hipernatrêmica profunda (Na > 180 mmol/L), lesão renal aguda (creatinina = 3,71 mg/dL) e acidose metabólica leve (pH = 7,23; Bicarbonato = 15,5 mmol/L), o que tornou o manejo desafiador.

Essa paciente foi inicialmente tratada com o uso de um protocolo para CAD durante as primeiras horas. Sua cetonemia foi resolvida rapidamente, porém com hiperglicemia persistente, levando ao diagnóstico de SHH. Sua hipernatremia refratária resultou em mudança na administração de fluidos, sem desfechos negativos.

Hora na admissão	Fluidos intravenosos administrados	Sódio plasmático (mmol/L)	Sódio corrigido* (mmol/L)	Glicose plasmática  (mg/dL)	Osmolalidade calculada** (mOsm/kg)
0	Salina 0,9%	175	?	High	?
4	Salina 0,9%	178	?	High	?
8	Salina 0,9%	182	193	569	412
12	Salina 0,45%	185	194	495	410
24	Salina 0,45%	184	195	538	414
36	Salina 0,18% + Dextrose 4%	184	189	327	393
48	Salina 0,45% + Dextrose 5%	175	178	210	366
60	Salina 0,45% + Dextrose 5%	168	172	248	355
72	Salina 0,45% + Dextrose 5%	160	162	201	333

Resposta do sódio sérico e osmolalidade ao tratamento
* Sódio corrigido = Na medido + 2 {(glicose plasmática: 5,6) / 5,6} mmol/L
** Osmolalidade calculada (mOsmol/kg) = 2X (Na plasmático) + glicose plasmática + ureia sérica (tudo em mmol/L)
Fonte: Adaptado de Adesanya et al. (EAP 2021).

A lesão renal aguda foi resolvida nas primeiras 72 horas de fluidoterapia com normalização do sódio sérico dentro de uma semana.

Conclusões

Adesanya destacou que a SHH é uma apresentação relativamente incomum de DM pediátrico. No entanto, esse caso reforça o papel do cálculo do sódio corrigido no tratamento da hipernatremia em estados hiperglicêmicos. Por fim, é fundamental que o diagnóstico de SHH seja sempre considerado em situações de hiperglicemia com cetose mínima discordante, pois o atraso no diagnóstico tem consequências graves.

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