Novas diretrizes de infecção do trato urinário para Pediatria e Clínica Médica

Em dezembro de 2024, foram publicadas as novas diretrizes para prevenção, diagnóstico e tratamento de infecção do trato urinário (ITU) para Pediatria e Clínica Médica seguindo os WikiGuidelines na revista JAMA Network Open. Neste artigo, traremos as principais contribuições dessas diretrizes.

Metodologia

Uma equipe multinacional de 54 especialistas de 12 países , incluindo 31 médicos e e  23 farmacêuticos seguindo os WikiGuidelines. As diretrizes foram formuladas para responder perguntas relacionadas a prevenção, diagnóstico e tratamento de infecção do trato urinário.

Resultados

1. O que é eficaz na prevenção de infecção do trato urinário (ITU)?

• Sobre antibioticoprofilaxia, não é possível fazer uma recomendação clara por evidências científicas insuficientes. Os dados são conflitantes em Pediatria. Para mulheres adultas com ITU recorrente, o uso de sulfametoxazol-trimetoprim ou ciprofloxacino após coito reduz a incidência de ITU. Não há diferença entre uso intermitente e contínuo, mas a proteção só ocorre no período de uso. Nitrofurantoína, norfloxacino e sulfametoxazol-trimetoprim parecem ter a mesma eficácia.
• Suco ou produtos de cranberry reduzem o risco de ITUs sintomáticas verificadas por cultura em mulheres com ITUs recorrentes, crianças e indivíduos suscetíveis a ITUs após intervenções, mas ainda não há como evidência para recomendar seu uso em idosos, com problemas de esvaziamento da bexiga ou mulheres grávidas.
• Sobre a ingestão de água, não é possível fazer uma recomendação clara por evidências científicas insuficientes. Um estudo controlado e randomizado com 140 mulheres saudáveis com recorrência de cistite (pelo menos 3 episódios no último ano) mostrou que adicionar 1,5 litros de água ao que já se ingeria por 12 meses reduzia episódios de cistite.
• O uso de estrogênio tópico pós menopausa previne ITU.
• Hipurato de metenamina (aprovado a partir de 12 anos de idade e atua liberando ácido formaldeído na urina promovendo bacteriostase) previne ITU e pode ser usado para pacientes com bexiga anatomicamente intacta principalmente a partir dos 18 anos de idade como alternativa à antibioticoprofilaxia.
• Não há evidências que probióticos orais ou vaginais nem D-manose sejam eficazes na prevenção de ITU. 

2. Quais são as definições de cistite, pielonefrite e ITU complicada conforme as diretrizes?

A cistite é uma inflamação da bexiga frequentemente indicada por sintomas urinários como disúria, urgência e dor suprapúbica, geralmente sem acometimento sistêmico (ex. febre). Já a pielonefrite apresenta febre e lombalgia além desses sintomas urinários. Tanto a cistite quanto a pielonefrite demandam sintomatologia e presença de bactérias piogênicas na urina para o diagnóstico. Enquanto a ITU complicada carece de um consenso quanto à sua definição, pode envolver cateteres ou outros corpos estranhos, fatores complicadores como estruturas anomalias ou imunossupressão ou sintomas sistêmicos. O uso do termo ITU complicada é desencorajado por essa diretriz.

3. Qual é a capacidade dos elementos anormais e sedimento (EAS) de urina diagnosticar ITU e quando pedir urinocultura (URC)?

Sobre o uso de elementos anormais e sedimento (EAS) de urina para o diagnóstico de ITU, a ausência de piúria ajuda a excluir infecção na maioria dos pacientes, mas a piúria pode indicar outros quadros inflamatórios genitourinários. Sempre pedir URC para ITUs recorrentes, complicadas, suspeita de pielonefrite e para qualquer ITU em grávida. Na cistite simples não complicada em pacientes saudáveis ​​não gestantes, não é necessário pedir URC.

A urinocultura negativa em paciente que faz cateterismo vesical ou conduto ileal exclui ITU, mas pode ser bacteriúria assintomática se vier positivo.

4. Vale a pena pedir EAS e urinocultura no rastreio de febre?

Não houve evidência significativa para responder a essa pergunta, mas consideram que não EAS e URC não devem ser incluídos de forma automática no rastreio de febre de pacientes sem fatores de risco (ex. obstrução urinária, procedimento urológico recente ou imunocomprometimento) mesmo em pacientes hospitalizados principalmente os geriátricos.

Mais pesquisas são necessárias para determinar a função ideal de testes moleculares no diagnóstico de ITU. 

5. Quando pedir exames de imagem em ITU?

Os exames de imagem só devem ser solicitados se forem mudar a conduta para o paciente com suspeita ou diagnóstico de ITU. As indicações de cada exame de imagem para ITU são:

• A ultrassonografia é o exame de 1ª linha em Pediatria, Obstetrícia e/ou para receptores de transplante renal por não ter radiação;
• Tomografia computadorizada (TC) sem contraste é útil se os sintomas persistirem ou piorarem além de 72 horas ou se houver preocupação com cálculos renais, abscesso ou um foco alternativo de infecção. Já a TC com contraste é melhor para detectar abscessos renais.
• A ressonância magnética com ou sem contraste e/ou imagem ponderada em difusão é menos eficaz para detecção precoce de infecção no geral e visualização de cálculos, mas é capaz de detectar mais rapidamente infecção de rim transplantado. 

6. Qual é o antibiótico de escolha e duração para cada tipo de ITU?

Sempre analisar antes se o paciente tem história de colonização por bactérias resistentes, uso de antibioticoterapia recente e perfil de resistência bacteriana a antibióticos do local onde vive. A parte de tratamento das diretrizes fica mais clara para adultos, enquanto as recomendações pediátricas não ficam claras tanto para duração de tratamento quanto para antibióticos a serem usados.

Empiricamente para adultos, a nitrofurantoína por 5 dias é indicada na ITU afebril para poupar outros antibióticos com espectro maior. Outras opções para cistite são fosfomicina oral em dose única, sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP) por 3 dias e norfloxacino por 3 dias.

Para pielonefrite em adultos, recomendam usar fluoroquinolona por 5-7 dias ou betalactâmico por 7 dias. Já nos casos de pielonefrite com antibioterapia endovenosa, o ceftriaxone é o antibiótico de 1^a linha se não houver indício de resistência e pode ser razoável prescrever carbapenêmico empiricamente diante de paciente com instabilidade hemodinâmica com infecção hospitalar com suspeita de ser causada por bactéria com produtora de betalactamase de espectro expandido.

Nos casos de ITU relacionado a cateterismo vesical, não há evidência suficiente para recomendar duração de tratamento, mas consideram que 5-7 dias deve ser suficiente junto com troca do cateter vesical ou retirada quando viável.

Diante de bacteriúria assintomática em pacientes que farão procedimentos urológicos ou gestantes, parece ser razoável fazer 3-5 dias de antibioticoterapia.

7. Qual deve ser a duração de tratamento para pacientes com nefrolitíase, objetos estranhos, tubos de nefrostomia e/ou endopróteses ureterais

Para pacientes com nefrolitíase, objetos estranhos, tubos de nefrostomia e/ou endopróteses ureterais, não há evidência se deveria ser feito antibiótico na ausência de outros sintomas, mas outras diretrizes sugerem fazer 7 dias de antibiticoprofilaxia se for feito procedimento urológico.

8. Como fazer seguimento de pacientes pediátricos com ITU?

Fazer seguimento clínico, espera-se que o paciente melhore clinicamente incluindo a febre em 48-72 horas. Se não melhora, avaliar fazer ultrassonografia de rins e vias urinárias e reavaliar o tratamento. Se o paciente estiver melhorando, geralmente o tempo de antibioticoterapia tende a ser de 3-5 dias para cistite e 7-10 dias para pielonefrite. Ajustar antibioticoterapia conforme resultado de urinocultura com antibiograma. O seguimento é fundamental especialmente para lactentes ou paciente com ITU recorrente.

9. Como diagnosticar e tratar abscesso renal ou perinéfrico?

Os abscessos perinéfricos cursam com lombalgia, febre e muitas vezes com sensibilidade no ângulo costovertebral, sendo confirmados por tomografia computadorizada, que pode incluir drenagem percutânea por radiologia intervencionista ou cirurgia para casos refratários. Podem ser causados por bactérias gram negativas ou Staphylococcus aureus. 

10. Quais são as principais causas de ITU não bacteriana?

São por espécies de Candida em Unidades de Tratamento Intensivo, mas a maioria causa candidúria assintomática sem necessidade de tratamento, e, em imunodeficientes, pode ter ITU viral por poliomavírus e adenovírus.

Conclusão: diretrizes de infecção do trato urinário para Pediatria e Clínica Médica

Essas diretrizes trazem extensa revisão da literatura, mas por vezes na ausência de evidência científica de qualidade não emitem qual é o consenso de recomendação entre os especialistas que a fizeram. Destaca-se na prevenção da ITU de forma eficaz o uso de suco ou produtos de cranberry para mulheres com ITUs recorrentes, crianças e indivíduos suscetíveis a ITUs após intervenções, e o uso de estrogênio tópico para mulheres após menopausa.