Avaliação e Screening infeccioso em Imunossuprimidos 

O diagnóstico de infecções em pacientes imunocomprometidos críticos é um desafio significativo nas unidades de terapia intensiva (UTI). A imunossupressão, decorrente de tratamentos como quimioterapia ou imunomodulação, compromete a capacidade de defesa do organismo, aumentando a vulnerabilidade a patógenos oportunistas e infecções graves. A dificuldade em diferenciar manifestações infecciosas de condições não infecciosas, como toxicidade medicamentosa ou disfunção orgânica, é um dos principais obstáculos clínicos, o que retarda o diagnóstico e piora os desfechos. 

Estratégia Diagnóstica 

A abordagem diagnóstica para pacientes imunocomprometidos críticos deve ser personalizada e estruturada com base no tipo de imunodeficiência, manifestações clínicas e resultados radiológicos. A investigação precisa ser mais rápida, extensa e invasiva, em relação a abordagem usual de imunocompetentes, para obtenção de diagnóstico microbiológico em tempo hábil para guiar o tratamento.  

O estudo de Dumas et al. (2024) recomenda o uso do acrônimo “DIRECT” para rápida avaliação de pacientes com insuficiência respiratória aguda, levando em consideração:    

• Dias desde o início dos sintomas respiratórios;
• Imunodeficiência; 
• Radiografia; 
• Experiência clínica; 
• Clínica; 
• Tomografia computadorizada de alta resolução. 

Essa abordagem ajuda a identificar a fonte da infecção e a direcionar as estratégias diagnósticas de forma mais eficiente. A integração entre biomarcadores, exames de imagem e testes moleculares (como PCR) é essencial para aumentar a taxa de identificação de patógenos, principalmente em situações de neutropenia. 

Resultados  

A capacidade diagnóstica em pacientes imunocomprometidos é afetada por vários fatores, como o uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro e a variabilidade na resposta imune.  

Tabela 1: Principais afecções e individualidades. PCR (polymerase chain reaction). Adaptado da referência 1. 

Condição	Mecanismo	Patógeno	Método diagnóstico	Prevalência
Neutropenia após quimioterapia	Déficit de neutrófilos	Bactérias gram-negativas, Aspergillus	Hemocultura, PCR multiplex, TC de tórax, Dosagem de galactomanana	35%
Imunossupressão por inibidores de calcineurina	Déficit de células T	Pneumocystis jirovecii (PCP), Herpesvírus	Lavado broncoalveolar, PCR para PCP e painel viral	25%
Deficiência humoral (hipogamaglobulinemia, asplenia)	Déficit de imunidade humoral	Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae	Culturas bacterianas, TC de tórax, PCR multiplex	20%

Prevalência de Infecções por Tipo de Imunossupressão:  

• Neutropenia induzida por quimioterapia: Observou-se que 35% dos casos no estudo eram compostos por pacientes com neutropenia induzida por quimioterapia, os quais apresentam um perfil de risco distinto, sendo altamente suscetíveis a infecções bacterianas (especialmente gram-negativos) e a infecções fúngicas (como Aspergillus). Essa população demonstrou necessidade de um diagnóstico rápido para otimizar a seleção antimicrobiana, sendo as hemoculturas, tomografias de tórax e testes moleculares como PCR métodos eficazes para detecção precoce.
• Déficit de células T: Em 25% dos pacientes com imunossupressão associada a inibidores de calcineurina ou HIV, as infecções se mostraram predominantemente fúngicas e virais, incluindo patógenos como Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus e vírus da família herpes. O estudo reforçou a eficácia do lavado broncoalveolar e de biomarcadores específicos para identificar infecções fúngicas, além de métodos de imagem para uma avaliação abrangente. Esse grupo beneficiou-se particularmente do uso da abordagem “DIRECT”, que auxiliou na diferenciação entre infecções e manifestações não infecciosas. 
• Deficiência de imunidade humoral: 20% dos casos envolviam pacientes com imunodeficiência humoral, como hipogamaglobulinemia e asplenia. Nesses pacientes, as infecções bacterianas por agentes encapsulados, como Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae, foram predominantes. A identificação dessas infecções foi facilitada pelo uso de culturas bacterianas e exames de imagem, que permitiram direcionar o tratamento de maneira mais precisa.

Desempenho e Limitações dos Biomarcadores  

Em pacientes imunocomprometidos, os biomarcadores tradicionais, como a proteína C-reativa e a Procalcitonina, apresentam limitações significativas. O uso corticosteroides e imunossupressores podem alterar a resposta inflamatória, reduzindo a sensibilidade desses marcadores na detecção de infecções. Por exemplo, embora a procalcitonina seja útil em pacientes com neoplasias malignas, ela não deve ser usada para guiar terapias antimicrobianas em pacientes imunossuprimidos. Ainda são necessários biomarcadores mais específicos e confiáveis nessa população.  

Avanços com Ferramentas Moleculares  

O uso de técnicas moleculares, como o PCR e o sequenciamento de nova geração (NGS), mostrou grande potencial, permitindo uma taxa de detecção de patógenos significativamente mais alta em casos onde métodos convencionais como cultura bacteriana falharam. Em especial, a metagenômica e o NGS provaram ser eficientes na identificação precoce de infecções fúngicas e bacterianas, o que foi crucial para pacientes em risco de piora rápida. Em casos de neutropenia febril, por exemplo, onde os métodos convencionais apresentaram baixo rendimento, o uso de PCR e NGS elevou a taxa de identificação de patógenos para aproximadamente 82%, melhorando a acurácia diagnóstica e o direcionamento das terapias antimicrobianas.   

Esses achados sublinham a importância de uma abordagem diagnóstica individualizada e multidimensional para pacientes imunocomprometidos, considerando o tipo de imunossupressão para determinar a escolha dos métodos diagnósticos. A integração de ferramentas moleculares e biomarcadores avançados é uma recomendação prática para o manejo dessa população, com potencial para melhorar significativamente os desfechos clínicos.  

Mensagens Principais 

• O diagnóstico rápido e preciso de infecções em pacientes imunocomprometidos é essencial para melhorar os desfechos clínicos e reduzir a mortalidade; 
• A investigação precisa ser mais rápida, extensa e muitas vezes invasiva, em relação a abordagem usual de imunocompetentes, para obtenção de diagnóstico microbiológico em tempo hábil para guiar o tratamento; 
• A abordagem deve ser personalizada para a queixa clínica, e deve envolver ferramentas diagnósticas avançadas (ex: Tomografia, Broncoscopia, PCR multiplex) para aumentar a taxa de identificação de patógenos e direcionar terapias antimicrobianas.