Antibioticoterapia em pediatria: você está fazendo isso certo?

Infecções das vias áreas superiores (IVAS) são causa frequente de atendimento médico e uso de antibiótico na faixa etária pediátrica.^1,2 A maneira como as crianças são manejadas nesse contexto tem influência direta na evolução delas, no risco de complicações e de efeitos adversos relacionados à terapêutica e na frequência de resistência bacteriana na comunidade.^1-4

Entre as doenças mais comuns em crianças, estão os quadros de infecção das vias áreas superiores (IVAS) de etiologia viral, além de infecções bacterianas primárias (faringite bacteriana) ou que surgem como complicação das doenças virais, como otite média aguda (OMA) e rinossinusite bacteriana.^1,4

Neste artigo, trataremos sobre diagnóstico e manejo de doenças bacterianas leves e não complicadas no Brasil.

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Otite média aguda (OMA)

A doença acomete crianças em todas as faixas etárias e se caracteriza por início agudo de sintomas que incluem irritabilidade, otalgia e febre³. É comum haver história de quadro viral recente.¹

O diagnóstico é baseado na otoscopia, mediante identificação de hiperemia e opacidade da membrana timpânica, além de abaulamento da mesma (sinal com maior sensibilidade).³

Embora a otite na maior parte das crianças curse com resolução espontânea dos sintomas em 2-3 dias, o uso de antibiótico está relacionado à resolução mais rápida dos sintomas, menor risco de falha terapêutica, custos de saúde e perda de dias de trabalho para os familiares.³

Está indicado início imediato de antibioticoterapia nos seguintes casos:³

• crianças com menos de 6 meses de idade;
• pacientes com sinais de gravidade (otorreia, febre ≥ 39°C, otalgia importante ou que persiste por mais de 48 horas, prostração intensa);
• envolvimento bilateral em crianças entre 6 meses e 2 anos.

Faringite estreptocócica

Embora seja responsável por grande parte dos casos de faringoamigdalite em crianças, a doença é causa incomum de faringite em menores de 3 anos de idade⁴. As principais manifestações clínicas incluem febre de início agudo, odinofagia, dor abdominal e adenomegalia cervical anterior.⁴

Ao exame físico, podem ser observados sinais de inflamação das amígdalas, petéquias em palato, língua em morango e edema associado à hiperemia de úvula. Alguns pacientes podem apresentar exantema escarlatiniforme.⁴ Sintomas catarrais como tosse e coriza geralmente não fazem parte do quadro, sugerindo etiologia viral.⁴

Apesar dessas características, o diagnóstico clínico não é confiável. Por isso, a Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (SADI) recomenda o uso do teste rápido de detecção de antígeno para um diagnóstico mais acurado, minimizando o uso desnecessário de antibiótico.⁴

A sensibilidade do teste varia entre 70% e 90%, sendo sugerida pela SADI coleta de cultura de orofaringe nos casos negativos. Ainda assim, é importante salientar que esses testes não são capazes de diferenciar infecção de colonização, por isso é imprescindível a seleção adequada dos pacientes a serem testados.⁴

Sinusite bacteriana aguda

O acometimento infeccioso de um ou mais seios paranasais caracteriza o quadro de sinusite bacteriana aguda (SBA).^1,3 Na maioria das vezes, a SBA é uma infecção bacteriana secundária a uma doença viral.¹

Atualmente, o diagnóstico da doença é clínico, já que exames de imagem não são capazes de diferenciar entre quadros virais e bacterianos³. O diagnóstico é confirmado mediante preenchimento de pelo menos um dos critérios a seguir:³

1. presença de secreção nasal persistente (independentemente de suas características) ou tosse durante o dia (pode ser pior à noite) sem sinais de melhora há mais de 10 dias;
2. temperatura ≥ 39°C associada à secreção nasal purulenta por um período superior a 3 dias consecutivos.

Antibioticoterapia

Os principais agentes etiológicos nos casos de OMA são os mesmos encontrados nos quadros de sinusite bacteriana, incluindo Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e Haemophilus influenzae.^1-3 Os quadros de faringite bacteriana têm como grande etiologia o Streptococcus pyogenes⁴, sendo todas essas bactérias com boa sensibilidade a penicilinas, destacando-se a amoxicilina e a associação de amoxicilina com clavulanato por seu espectro de ação, facilidade posológica, níveis séricos adequados em diferentes órgãos, eficácia e perfil de segurança.^1-3

A escolha do antibiótico e da dosagem indicada para cada paciente são baseadas principalmente no sítio da infecção e no perfil de resistência bacteriano de cada população, com a posologia variando a partir da apresentação do antimicrobiano^1-3.

O aumento da dose da amoxicilina visa à cobertura de bactérias com resistência intermediária à amoxicilina, especialmente S. pneumoniae¹. Por outro lado, a associação do ácido clavulânico ou outro inibidor de betalactamase é a opção de escolha sempre que se suspeitar de infecção por bactéria produtora de betalactamase, como M. catarrhalis e H. influenzae (maioria dos casos de OMA e SBA).^1,3 Nestes casos, a dose usual (40-45 mg/kg/dia) parece eficaz na maioria dos casos e reduz efeitos adversos, como diarreia.¹ O uso de amoxicilina com ácido clavulânico é preconizado especialmente nas seguintes situações:³

• uso de amoxicilina há menos de 30 dias;
• presença de conjuntivite purulenta associada (geralmente causadas por influenzae);
• história OMA ou SBA recorrente;
• falha terapêutica com uso de amoxicilina;
• comunidades com alta cobertura de vacinação conjugada antipneumococo.

Não há consenso absoluto no que tange à duração do tratamento, especialmente nos casos de OMA². O esquema a seguir traz as principais recomendações atualmente:^2-4

Otite média aguda

• Menores de 2 anos de idade ou com doença grave: 10 dias.
• Crianças entre 2 e 5 anos de idade: 7 dias.
• Crianças com mais de 6 anos de idade: 5 a 7 dias.

Faringite bacteriana

• Independentemente da faixa etária: 10 dias de tratamento.

Sinusite bacteriana

• Menores de 2 anos: 7-10 dias.
• Maiores de 2 anos (quadros leves, sem complicações): 5 dias.

Mensagem final

As penicilinas, principalmente amoxicilina e a associação de amoxicilina com clavulanato, ainda são as opções de escolha para tratamento de infecções bacterianas leves e não complicadas em crianças, devendo ser preferidas por sua eficácia, segurança e custo.