Tratamento oral versus endovenoso para ITU complicada 

Embora haja evidências da segurança e eficácia de estratégias de descalonamento para antibióticos orais no tratamento de infecções por bactérias Gram-negativas, dados relacionados a essa abordagem em infecções urinárias complicadas são escassos. 

Um estudo publicado na Open Forum Infectious Diseases traz dados de vida real derivados de uma coorte multicêntrica comparando a efetividade entre betalactâmicos intravenosos e descanolamento para terapia oral com betalactâmicos, fluoroquiolonas ou sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP) para o tratamento de ITU por Gram-negativo complicada com bacteremia. 

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Materiais e métodos 

Trata-se de um estudo observacional, multicêntrico, conduzido em uma rede composta de 23 hospitais e unidades de emergência, 38 unidades de cuidados de urgência e 300 unidades básicas nos estados norte-americanos de Utah e Idaho. 

Os dados foram triados para encontrar indivíduos com 18 anos ou mais com hemoculturas e urinoculturas positivas para Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae ou Klebsiella ocytoca obtidas em um dos hospitais ou unidades de emergência da rede entre janeiro de 2016 e dezembro de 2022. 

Para inclusão no processo inicial de triagem, foram incluídos homens e mulheres com ITU complicada, definida como a presença de anormalidades urológicas estruturais ou funcionais. Foram excluídos pacientes com outras infecções simultâneas a ITU, culturas polimicrobianas, bacteremia de origem hospitalar e com outras fontes para bacteremia, como prostatite, orquiepididimite ou abscesso renal. Além disso, gestantes, pacientes que morreram no hospital, que foram transferidos para outra unidade de assistência à saúde ou que perderam seguimento após alta também foram excluídos. Critérios de exclusão adicionais foram hospitalização prolongada (> 14 dias), pacientes que não receberam antibiótico intravenoso efetivo nas primeiras 24h de hemocultura positiva, os que receberam > 7 dias de antibiótico intravenoso antes de alta hospitalar ou de troca para antibioticoterapia oral e os que receberam um esquema oral com medicamento ao qual o organismo isolado em cura não era sensível. 

O dia da hemocultura positiva foi definida como D0, com a janela para inclusão sendo de D1 a D7 para refletir a variação que pode ocorrer no tempo entre a positividade de hemocultura e estabilidade clínica. Os pacientes podiam ter o tratamento trocado para antibioticoterapia oral em qualquer momento dentro da janela de inclusão, desde que a troca ou a alta ocorressem até o D7. 

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Quatro grupos foram comparados, com classificação baseada no tratamento definitivo: betalactâmicos intravenosos, fluoroquinolonas orais, SMX-TMP oral ou betalactâmicos orais com alta biodisponibilidade (amoxicilina, amoxicilina/clavulanato e cefalexina). Para a análise de sensibilidade, os autores consideraram ainda um quinto grupo: betalactâmicos de baixa biodisponibilidade (cefdinir e cefuroxima). 

O desfecho primário foi dias livres de recorrência até D60. Recorrência foi definida como hemocultura ou urinocultura positivas com o mesmo organismo, independente do perfil de resistência. Para os casos em que somente a cultura de urina foi positiva, os prontuários foram revisados para determinar a presença de sintomas de ITU associados. Somente os casos sintomáticos foram considerados como recorrência. Os desfechos secundários incluíram mortalidade por todas as causas, infecção por Clostridioides difficile, e taxas de readmissão por causas relacionadas com ITU. 

Resultados 

Dos 2.571 pacientes localizados, 759 (30%) preenchiam os critérios de inclusão, sendo 289 no grupo de fluoroquinolonas, 73 no grupo de SMX-TMP, 214 no grupo de betalactâmico de alta biodisponibilidade e 108 no grupo de betalactâmicos intravenosos. A maioria foi tratada no hospital e 25% necessitaram de cuidados intensivos. 

A população do estudo consistiu majoritariamente por mulheres (62%) e de indivíduos com > 65 anos (61%). Pacientes que receberam betalactâmicos intravenosos como tratamento definitivo tinham mais comorbidades, anormalidades urológicas e isolamento de organismos produtores de ESBL. 

A maioria dos pacientes alcançou estabilidade clínica em até 3 dias (92%) e quase todos (99%) receberam betalactâmicos intravenosos como terapia inicial. A mediana de tempo para troca para antibiótico oral foi de 3 dias e a mediana do tempo total de tratamento foi de 14 dias. 

Recorrência em 60 dias foi detectada em 111 pacientes (14,6%) e foi menor nos que receberam fluoroquinolonas e SMX-TMP. O principal evento de recorrência foi ITU recorrente. Mortalidade por todas as causas e infecção por C. difficile foram baixas e não foram significativamente diferentes entre os grupos. 

Na análise primária, comparados com curso completo de betalactâmicos intravenosos, não foram observadas diferenças em recorrência com o descalonamento par fluoroquinolonas ou SMX-TMP. Entretanto, o risco de recorrência foi 4 vezes mais alto com os betalactâmicos de alta disponibilidade. 

Na análise modificada, cada grupo foi estratificado, de acordo com o tempo de tratamento, em cursos curto (≤ 10 dias) e longo (> 10 dias). Comparado com o grupo de referência de curso longo de betalactâmicos intravenosos, não houve diferença no risco de recorrência com curso curto de betalactâmicos intravenosos, curso longo de fluoroquinolona ou curso longo de SMX-TMP. Contudo, curso longo de betalactâmico, curso curto de betalactâmico e curso curto de SMX-TMP estiverem associados a risco significativamente maior de recorrência. 

Os resultados foram consistentes nas análises de sensibilidade. Não foram detectadas diferenças no risco de recorrência entre betalactâmicos orais de alta e baixa biodisponibilidade, com ambos estando associados a um maior risco em comparação com betalactâmicos intravenosos.