ESC 2020: Qual o melhor esquema antitrombótico em pacientes submetidos ao TAVI?

O implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI) representa um grande marco contemporâneo no tratamento da estenose aórtica, mas as complicações trombóticas e relacionadas a sangramentos ainda representam grandes desafios.

Recentemente, a coorte B do estudo POPular TAVI (Antiplatelet Therapy for Patients Undergoing Transcatheter Aortic-Valve Implantation) demonstrou que o uso isolado de anticoagulantes, quando comparado ao uso combinado com clopidogrel, resultou em menor risco de sangramentos sem aumentar o risco de eventos isquêmicos em pacientes que já tinham indicação do uso da anticoagulação (como na fibrilação atrial).

Agora foi a vez da coorte A, apresentada, pelo prof. Jorn Bouwer, durante o  congresso virtual da European Society of Cardiology (ESC 2020), avaliando o uso da aspirina isoladamente ou em combinação com o clopidogrel em pacientes sem indicação prévia de anticoagulação.

Esquema antitrombótico para TAVI

Trata-se de um estudo multicêntrico, com 665 pacientes pós-TAVI, randomizados para receber aspirina ou aspirina + clopidogrel por três meses seguidos de aspirina isoladamente, com seguimento de um ano. A idade média dos pacientes foi de 80 anos e a distribuição entres sexos foi de aproximadamente 50%.

As principais hipóteses testadas pelos investigadores foram que a aspirina isoladamente seria superior em relação à sangramentos (desfecho primário), não inferior em relação a um desfecho composto por morte cardiovascular, acidente vascular encefálico isquêmico (AVE) e infarto do miocárdio (IAM) e a combinação deste com sangramentos não relacionados ao procedimento (desfechos secundários).

 

Resultados

A ocorrência de sangramentos globais foi de 15.1% versus 26.6%, para os grupos aspirina isoladamente ou aspirina + clopidogrel, respectivamente. O risco relativo (RR) foi de 0.57 (IC95% 0.42-0.77). Resultados semelhantes foram obtidos para sangramentos não relacionados ao procedimento: 15,1% versus 24.9%, com RR de 0.61 (IC95% 0.61-0.44).

Vale ressaltar que, embora não classificados como sangramentos graves relacionados ao procedimento (BARC tipo 4), a maior parte deles ocorreram no sítio de acesso. Na verdade, pela definição utilizada no estudo, nenhum pacientes no grupo aspirina isoladamente teve um sangramento grave relacionado ao procedimento e apenas cerca de 2% tiveram esse evento no grupo aspirina + clopidogrel.

Em relação aos desfechos secundários, a combinação de morte cardiovascular, AVE, IAM ou sangramentos não relacionado ao procedimento ocorreu em 23% versus 31,1%, nos grupos aspirina e aspirina + clopidogrel, respectivamente, superando os critérios de não inferioridade pré-definidos e superando ainda a margem de superioridade (RR de 0.74, com IC95% 0.57-0.95).

Ainda, a análise de um desfecho combinado refletindo mais isoladamente o risco tromboembólico (morte cardiovascular, AVE ou IAM), foi não inferior com o uso isolado da aspirina – 9,7% versus 9,9% (p=0.004 para não inferioridade).

Conclusões

Sem dúvidas, este estudo traz informações muito relevantes e que provavelmente irão influenciar mudanças nos guidelines atuais. A recomendação em se utilizar dupla antiagregação por três a seis meses após TAVI na maioria das diretrizes atuais são baseadas em estudos menores e parecem refletir uma preocupação talvez excessiva em relação ao eventos trombóticos e subestimada em relação aos sangramentos. Deve-se ressaltar que o estudo tem poder limitado em relação à interpretação dos desfechos secundários, como a análise dos eventos exclusivamente trombóticos.

Em adição à coorte B, as evidências atuais sugerem que “menos” pode eventualmente ser melhor em relação à terapia antitrombótica em pacientes pós-TAVI, sobretudo naqueles pacientes mais idosos, frágeis e com mais preditores de sangramentos.

Deve-se, entretanto, interpretar com cuidado os resultados e sua generalização para outras populações. Não está estabelecido se pacientes com doenças mais complexas, como no tratamento da estenose aórtica bicúspide ou no valve-in-vale, o risco trombótico pode ser maior, o que possa exigir uma terapia individualizada.

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Referência bibliográfica:

• Brouwer J, et al. Aspirin with or without Clopidogrel after Transcatheter Aortic-Valve Implantation. The New England Journal of Medicine. August 30, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2017815. Disponível em: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2017815