SBC 2025: Nova diretriz brasileira de hipertensão arterial sistêmica

No primeiro dia do Congresso Brasileiro de Cardiologia foi apresentada e publicada a diretriz de hipertensão arterial sistêmica (HAS), com algumas mudanças bastante relevantes para a nossa prática clínica. Aqui ressaltamos os pontos mais importantes abordados na apresentação. 

Em relação aos fatores de risco para a doença, além dos clássicos já conhecidos, como idade, sexo, fatores genéticos, uso de álcool, alta ingesta de sódio, obesidade e sedentarismo, foram destacados alguns fatores de risco emergentes, como alterações psicossociais, urbanização e poluição, alterações ambientais e distúrbios do sono por exemplo, que também tem contribuição importante para a ocorrência da HAS.  

Como forma de prevenção da doença, temos a possibilidade de intervenção nos fatores de risco modificáveis, que devem sempre ser investigados e tratados de forma individualizada, tendo como foco o paciente e realizando uma ação centrada na pessoa, com estímulo à atividade física, alimentação saudável, controle do peso, melhora do tempo e qualidade do sono, controle do uso de álcool, gerenciamento do estresse e conexões sociais positivas. 

Diagnóstico

Em relação ao diagnóstico da HAS, recomenda-se a utilização de aparelhos automáticos e os valores de consultório que classificam o paciente como hipertenso continuam sendo os valores ≥ 140/90 mmHg. Valores de 120 a 139 mmHg na pressão arterial sistólica (PAS) e/ou 80-89 mmHg na pressão arterial diastólica (PAD) passaram a classificar o paciente como tendo pré-hipertensão e valores de PAS < 120 e PAD < 80 mmHg classificam o paciente como tendo pressão arterial (PA) normal. 

O paciente hipertenso é classificado como tendo HAS estágio 1 (PAS 140-159 e/ou PAD 90-99 mmHg), estágio 2 (PAS 160-179 e/ou PAD 100-109) ou estágio 3 (PAS ≥ 180 e/ou PAD ≥ 110 mmHg). 

Importante ressaltar que as medidas devem ser confirmadas e para validar o diagnóstico são necessárias pelo menos duas ou mais visitas médicas com intervalos de dias a semanas ou avaliação com MAPA ou MRPA. Caso o paciente já se apresente com lesão de órgão alvo ou doença cardiovascular estabelecida, o diagnóstico já pode ser feito.  

Os valores das medidas do MAPA e MRPA continuam os mesmos da diretriz anterior para o diagnóstico de HAS e o MAPA e MRPA, além do papel diagnóstico, tem papel também na identificação de diferentes fenótipos de pacientes, como os com hipertensão do avental branco ou os com hipertensão mascarada, além de serem úteis na avaliação do tratamento do paciente. 

Quando o paciente tem PA normal, deve ser reavaliado anualmente, quando apresenta pré hipertensão recomenda-se realização de MAPA ou MRPA pela possibilidade de hipertensão mascarada. Quando apresenta HAS estágios 1 ou 2 recomenda-se realização de MAPA ou MRPA, pois há possibilidade de hipertensão do avental branco, apesar de no estágio 2 a probabilidade de hipertensão sustentada ser alta. Caso o paciente tenha HAS estágio 3 ou crise hipertensiva, a recomendação é já iniciar tratamento.  

Avaliação

Em relação a avaliação com exames complementares, a nova diretriz acrescentou a razão proteinúria/creatininúria ou albuminúria/creatininúria e manteve a recomendação dos outros exames de rotina: urina, potássio, creatinina, estimativa da taxa de filtração glomerular (TFG), glicemia de jejum e hemoglobina glicada, ácido úrico e eletrocardiograma.  

Para a avaliação das lesões de órgão alvo recomenda-se eletrocardiograma e ecocardiograma para avaliação do coração, realização do exame de índice tornozelo braquial (ITB), velocidade de onda de pulso (VOP) carotídeo-femoral ou ultrassonografia de carótidas para avaliação dos grandes vasos, TFG e albuminúria para avaliação renal e fundo de olho para avaliação de retinopatia hipertensiva.  

Exames complementares

A realização dos exames complementares e pesquisa de lesões de órgão alvo devem ser feitas ao diagnóstico e pelo menos 1x ao ano, durante o seguimento. 

Além disso, é extremamente importante estratificar o risco cardiovascular do paciente, com objetivo de intervenções precoces nos fatores de risco. Caso o paciente apresente doença cardiovascular manifesta, diabetes, doença renal crônica, hipercolesterolemia familiar ou lesão de órgão alvo, já é considerado de alto risco. 

Caso não apresente nenhuma das condições citadas, devemos estimar o risco cardiovascular pelo escore PREVENT. Importante ressaltar que pacientes com pré-hipertensão também devem ser estratificados. 

Tratamento

Em relação ao tratamento, pacientes com PA ≥ 120/80 mmHg tem indicação de medidas não medicamentosas desde o diagnóstico. Essas medidas são manutenção de peso adequado, intervenções dietéticas, redução de ingestão de sódio e aumento de potássio por meio de alimentos naturais, realização de atividade física moderada e atividade aeróbica, redução do consumo de álcool e cessação do tabagismo e redução do estresse.  

O tratamento medicamentoso é recomendado para os pacientes com PA ≥ 140/90 mmHg desde o diagnóstico e para os com PA 130-139/80-89 mmHg e alto risco cardiovascular quando não há controle após 3 meses de medidas não medicamentosas.  

Para idosos com idade ≥ 60 anos e, inclusive, os com idade ≥ 80 anos, também se recomenda tratamento medicamentoso a partir de PAS ≥ 140mmHg, com cuidado e individualização em caso de hipotensão ortostática, fragilidade moderada ou grave e expectativa de vida menor que 3 anos. 

Outra mudança na nova diretriz foi em relação a meta de PA, que ficou em 130/80 mmHg para todos os pacientes, independente do risco e da idade do paciente e sem um limite inferior, ou seja, mesmo que os valores caiam abaixo de 120 mmHg de PAS por exemplo, se o paciente for assintomático, a recomendação é manter as medicações. 

Quanto ao tratamento medicamentoso, pacientes com PA 130-139/80-89 mmHg com alto risco cardiovascular ou com HAS estágio 1 e risco cardiovascular baixo, idosos ≥ 80 anos, indivíduos frágeis ou com hipotensão ortostática sintomática podem ter início do tratamento com monoterapia. Todos os outros pacientes hipertensos devem iniciar terapia combinada, geralmente com dois medicamentos em doses baixas. 

Caso o controle não seja atingido mesmo com aumento das doses individuais, a terapia tripla se torna opção. Terapia tripla controla a PA em cerca de 90% dos indivíduos.  

As medicações de escolha são das classes dos inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA), bloqueadores de canal de cálcio (BCC) e diuréticos. Qualquer classe pode ser usada em monoterapia e quando as medicações são associadas utiliza-se IECA ou BRA com diurético ou BCC. A tripla terapia consiste de IECA ou BRA associado a diurético e BCC.  

Outra mudança da diretriz foi a inclusão dos betabloqueadores (BB) como opção de tratamento, tanto em monoterapia como em associação, desde que haja alguma condição específica que justifique sua utilização, como insuficiência cardíaca, angina, fibrilação atrial, pacientes em dialise ou mulheres com desejo de engravidar, por exemplo.  

Caso a PA não seja controlada com terapia tripla e exista necessidade de uma quarta droga, a escolha é por espironolactona. Se houver efeitos colaterais persistentes com essa medicação pode-se tentar eplerenona. 

A diretriz comenta ainda sobre condições clínicas associadas a HAS e seu manejo, como no caso de pacientes com doença arterial coronariana, doença renal crônica, diabetes, obesidade, pós acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca. No geral, a meta de PA estabelecida é a mesma para todos os grupos (<130/80mmHg), o que muda é a utilização de algumas medicações que podem ter benefício específico para cada grupo.  

Crise hipertensiva

Em relação a crise hipertensiva, houve mudança importante, sendo que o termo urgência hipertensiva não é mais utilizado para os casos de pacientes com elevação da PA sem lesão de órgão alvo. Pacientes com PAS ≥ 180mmHg e/ou PAD ≥ 110mmHg sem lesão de órgão alvo agora são denominados como tendo elevação importante da PA sem lesão progressiva de órgãos-alvo. Esses pacientes devem ter sua medicação ajustada ou iniciada e ser reavaliados ambulatorialmente de forma precoce, em até 7 dias. 

Emergência hipertensiva continua sendo quando o paciente apresenta os níveis de PA citados acima, porém tem também lesão de órgão alvo aguda e progressiva. Esses pacientes devem ser mantidos em unidade de terapia intensiva e tem metas de redução de PA específicas a depender do órgão acometido, com indicação de anti-hipertensivos endovenosos. 

Hipertensão resistente ou refratária

Outro ponto de mudanças na diretriz foi em relação a classificação do paciente como tendo hipertensão resistente ou refratária, que leva em conta tanto número de medicações em uso quanto o controle da PA.  

Pacientes em uso de 3 medicações com PA <130/80mmHg tem hipertensão controlada. Quando usam 4, 5 ou mais medicações e tem PA < 130/80mmHg tem hipertensão resistente controlada. Quando usam 1 ou 2 medicações e tem PA ≥ 130/80mmHg tem hipertensão não controlada.  Quando usam 3 ou 4 medicações e tem PA ≥ 130/80mmHg tem hipertensão resistente e quando usam 5 ou mais medicações e tem PA ≥ 130/80mmHg tem hipertensão refratária. 

Pacientes com hipertensão resistente parecem responder melhor a inibidores do sistema renina angiotensina aldosterona, diuréticos tiazídicos e espironolactona. Já os pacientes com hipertensão refratária parecem responder melhora a simpatolíticos de ação central, BB e alfabloqueadores.  

Nesses pacientes sempre devemos excluir pseudorresistência, ou seja, diagnóstico inadequado ou tratamento inadequado. Aqui o MAPA e MRPA também são de grande valor.  

A diretriz ainda comenta sobre hipertensão em populações com características bastante diferentes: crianças, idosos e mulheres. Grupos que tem algumas características importantes que devem ser levadas em conta para o tratamento, principalmente medicamentoso.

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