ESC 2020: Trimetazidina pode trazer benefícios após a intervenção coronariana percutânea?

Embora o papel da intervenção coronariana percutânea (ICP) esteja bem solidificado quanto à melhora dos sintomas anginosos em pacientes com síndromes coronarianas crônicas (SCC), sabe-se que uma parcela dos pacientes terá recorrência da angina. Nas síndromes coronarianas agudas sem elevação do segmento ST (SCASST), a ICP tem importante papel prognóstico, mas há poucos dados contemporâneos quanto ao papel das drogas antianginosas em indivíduos pós-ICP neste contexto.

O estudo ATPCI (efficAcy and safety of Trimetazidine in patients with angina pectoris having been treated by percutaneous coronary intervention), apresentado pelo prof. Roberto Ferrari no  congresso virtual da European Society of Cardiology (ESC 2020), foi desenhado para avaliar se a trimetazidina, em adição à terapia padrão, poderia ter algum papel no controle dos sintomas anginosos, ou ainda, algum efeito prognóstico adicional.

Trimetazidina pós-intervenção coronariana percutânea

Trata-se de um estudo multicêntrico, controlado, duplo-cego, que randomizou pacientes submetidos à ICP bem-sucedida, no contexto de SCC e SCASST, para receber trimetazidina ou placebo. O desfecho primário de eficácia foi a combinação de morte cardiovascular, readmissão hospitalar de causa cardiovascular, recorrência ou persistência de angina necessitando mudança terapêutica ou indicação de coronariografia.

O desfecho primário de segurança foi a ocorrência de eventos adversos graves (como sintomas neurológicos, alterações de coagulação e alterações hepáticas). O principal desfecho secundário foi a adição de isquemia documentada em testes não-invasivos, motivando mudança terapêutica ou a indicação de coronariografia. As análises foram feitas baseadas no princípio “intenção de tratar”.

Por que a trimetazidina?

A trimetazidina é uma droga antianginosa com características bem peculiares. Sua ação é baseada na melhora da eficiência metabólica do miocárdio, através da maior utilização de glicose como substrato energético, gerando ATP por via anaeróbica. Desta forma, o trabalho miocárdico se torna menos dependente do oxigênio. Além disso, esta droga tem poucos efeitos hemodinâmicos, sendo bem tolerada pela maioria dos pacientes, sobretudo em adição à terapia padrão, como beta-bloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio.

Os autores ainda sugerem evidências que a trimetazidina poderia ainda ser particularmente eficaz na presença de disfunção microvascular, que pode ser uma causa de persistência ou recorrência de angina em pacientes com artéria epicárdica patente, como no cenário pós-ICP.

 

Resultados

O estudo selecionou cerca de 6 mil pacientes, a partir de 365 centros em 27 países. A média de idade dos pacientes foi de 60,9 anos e a maioria era do sexo masculino (cerca de 77%). Aproximadamente 60% dos pacientes realizaram a ICP de forma eletiva e a maioria tinha doença uniarterial (cerca de 55%). Mais de 80% dos participantes tinham função ventricular sistólica preservada. Cerca de 50% tinha angina classe funcional I ou II no início do estudo.

A utilização do tratamento padrão, guiado por diretrizes, foi muito alta. Praticamente todos os pacientes estavam utilizando terapia antiplaquetária (99,7%) e estatinas (96%). Mais de 90% dos pacientes estavam em uso de alguma terapia antianginosa, sendo que o uso de beta-bloqueadores foi de aproximadamente 84%. Ainda, cerca de 60% dos pacientes utilizaram inibidores da enzima conversora de angiotensina (i-ECA) e 20% fizeram uso de bloqueadores do receptor de angiotensina (BRAs).

Os investigadores esperavam uma taxa anual de eventos de 10%, o que estimou um tempo de seguimento de 36 a 48 meses com o tamanho amostral, porém esta taxa foi bem menor que a esperada, exigindo um seguimento de até 5 anos.

O desfecho primário de eficácia foi praticamente idêntico entre os grupos: 23,3% versus 23,7% (P=0.73) para o grupo trimetazidina e placebo, respectivamente. Não houve diferença também em relação ao desfecho secundário principal ou qualquer componente isoladamente. Não houve diferenças em relação aos pacientes com SCC ou SCSST. Mesmo em pacientes com revascularização considerada incompleta, não houve benefício identificado da trimetazidina em relação ao placebo. Também não houve diferença entre os grupos em relação ao desfecho de segurança.

O que pode ter dado errado (ou certo)?

Embora os investigadores tivessem uma boa base teórica para a hipótese do benefício da trimetazidina, os resultados foram estatisticamente não significativos e numericamente quase idênticos.

É importante notar que a taxa de eventos observada foi bastante abaixo da esperada, o que pode ser explicado por alguns fatores. Primeiramente, talvez a população estudada não represente uma população de maior risco, o que pode ser observado pela presença de doença uniarterial, fração de ejeção preservada e relativamente poucos sintomas na randomização.

Em segundo lugar, a utilização da terapia padrão foi excelente no estudo, com mais de 99% dos pacientes em uso de estatina e antiagregantes e uso de betabloqueadores em mais de 80%. Esses fatores também podem explicar a ausência de um benefício identificável, uma vez que o tratamento recebido pelos pacientes foi muito próximo do ideal.

A conclusão pragmática deste estudo é que, em pacientes com SCE ou SCASST submetidos a ICP com sucesso e tratados com terapia medicamentosa contemporânea ótima, há pouco espaço adicional para a trimetazidina.

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Referência bibliográfica:

• Ferrari R, et al. Efficacy and safety of trimetazidine after percutaneous coronary intervention (ATPCI): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet. August 30, 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31790-6