Clopidogrel é a opção mais segura em idosos com IAM sem supra?

Os inibidores P2Y12 são indicados no infarto agudo do miocárdio (IAM) com ou sem supra-ST em associação com o ácido acetil salicílico (AAS), e estudos recentes têm demonstrado que tanto o prasugrel quanto o ticagrelor são superiores ao clopidogrel em relação aos desfechos cardiovasculares. Entretanto, a população mais idosa não é, normalmente, contemplada nestes estudos. O risco de sangramento com o uso dessas drogas pode ser mais danoso nessa faixa etária.

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Estudos sobre ticagrelor e prasugrel no IAM

Os estudos PLATO e TRITON-TIMI-38 mostraram a superioridade do ticagrelor e do prasugrel em relação ao clopidogrel, respectivamente. Porém, nesses estudos o prasugrel mostrou uma taxa de sangramento inaceitável nos pacientes idosos, não sendo recomendados nessa população. E o estudo PLATO mostrou que a taxa de sangramento com o ticagrelor ocorreu mais em idosos.

Estudo do clopidogrel no IAM

O estudo POPular AGE se prestou a testar a segurança e eficácia do clopidogrel em relação aos outros inibidores P2Y12 em paciente acima de 70 anos. Para isso, contou com 1002 pessoas com infarto sem supra-ST em um estudo aberto randomizado, em 12 instituições diferentes na Holanda.

Os pacientes eram randomizados para receber clopidogrel em dose de ataque (300 a 600 mg) ou ticagrelor (180 mg) ou prasugrel (60 mg), mantendo a dose de manutenção por 12 meses (clopidrogrel 75 mg/dia, ticagrelor 180 mg/dia e prasugrel 10 mg/dia), além da terapia padrão para infarto.

Para admissão nesse estudo os pacientes deveriam ter mais que 70 anos, diagnóstico de infarto agudo do miocárdio sem supra-ST e eram randomizados 72 horas após admissão.

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Os critérios de exclusão foram:

• Contraindicação aos medicamentos;
• Uso prévio dos inibidores P2Y12;
• Cirurgia recente (até 90 dias);
• Contagem de plaquetas ou hemoglobina fora dos valores normais;
• Choque cardiogênico;
• Expectativa de vida menor que um ano.

Os desfechos primários foram: qualquer sangramento que necessitasse de intervenção médica e uma junção entre mortes por qualquer causa, IAM, AVE e sangramento menor de acordo com as definições do estudo PLATO. Os desfechos secundários foram: os itens individuais do segundo desfecho primário, além de morte cardiovascular, ataque isquêmico transitório, trombose de stent, revascularização de urgência e angina instável.

Os resultados mostraram uma taxa de sangramento significativamente menor no grupo do clopidogrel (18% contra 24% (RR 0,71, 95% IC 0,54 a 0,94; p = 0,02). Já nos componentes do segundo desfecho primário, o clopidogrel mostrou não inferioridade em relação ao ticagrelor* (risco absoluto de –4%, 95% IC–10,0 a 1,4; p = 0,03 para não inferioridade). Cabe salientar que houve uma grande porcentagem de descontinuação do tratamento, sendo de 47% no grupo do ticagrelor e 22% no grupo do clopidogrel. As principais causas de descontinuação foram sangramento, dispneia e necessidade de anticoagulação.

Após esses achados o clopidogrel se mostra uma alternativa razoável e segura para pacientes acima de 70 anos em relação ao ticagrelor ou prasugrel.

*O grupo contrário ao clopidogrel foi denominado ticagrelor, pois 95% dos pacientes faziam uso desta droga, muito por conta das limitações do uso do prasugrel.

Referência bibliográfica:

• Gimbel M, Qaderdan K, Willemsen L, et al. Clopidogrel versus ticagrelor or prasugrel in patients aged 70 years or older with non-ST-elevation acute coronary syndrome (POPular AGE): the randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2020; 395:1374.