CBMEDE 2022: Como planejar a intubação do paciente asmático grave?

A conferência no CBMEDE 2022 foi iniciada com o seguinte alerta que observamos na prática clínica: “planeje não intubar”. É importante pensar em evitar ao máximo a intubação, pois o paciente piora depois. 

O que eu preciso fazer para não intubar esse perfil de paciente?

Na maioria das vezes, é a agudização da asma por algum fator desencadeante clássico. No entanto, não deixe passar outras causas. Podem ter outros diagnósticos que mimetizam asma. Pense em outros diagnósticos diferenciais como: anafilaxia, TEP, pneumonia ou obstrução de via aérea alta. 

Busque por sinais de gravidade

• IOT ou VM prévia; 
• Internação em um ano; 
• Uso de corticoide EV; 
• Má adesão ao tratamento; 
• > um frasco de beta2 por mês.
• Hipoxemia; 
• Posição de tripé com ausculta silenciosa do tórax; 
• Respiração paradoxal. 

Caso identifique sinais de gravidade, trate de forma agressiva. Considere o uso de Beta 2 agonista inalatório, Brometo de ipratrópio, corticoide sistêmico e sulfato de magnésio. 

Considere ainda nos casos refratários: beta 2 agonista parenteral, ketamina, VNI e até mesmo heliox. 

No entanto, se for preciso intubar, atente-se para o momento ideal e mantenha as medidas anteriores. O emergencista está diante de uma via aérea fisiologicamente difícil com dessaturação rápida, hiperinsuflação, obstrução distal, hiperreatividade; 

Método de intubação: Sequência Rápida de Intubação (SRI) x Sequência Prolongada de Intubação (SPI) 

1. SRI será a primeira escolha;
2. SPI pode ajudar.

A doutora Nicole abordou ainda os passos para a intubação desse perfil de pacientes. Além dos pontos habituais de cuidados na sequência de intubação, ressaltou: 

• Utilize tubos de maior calibre, no mínimo 8,0 – já espera-se maior resistência da via aérea, logo quanto maior o calibre, menor será a resistência associada ao tubo. 
• Já deixe a sedação contínua pós-IOT pronta para ser iniciada na bomba de infusão; 
• Cabeceira elevada durante a pré-oxigenação; 
• Reanimação volêmica deve ser considerada, assim como vasopressores se necessário; 
• Preferência por indutores com propriedades broncodilatadoras, como propofol e ketamina. Preferência pelo rocurônio pelo tempo mais prolongado de bloqueio no pós-IOT;
• Na avaliação pós-IOT, os objetivos devem ser minimizar pressões, deixar expirar e manter oxigenação. 

Em relação à ventilação mecânica, podemos tolerar hipercapnia e em relação à Pressão de Pico é importante ficar atento ao seu alarme. É o único alarme que aborta o ciclo respiratório do paciente. Devemos subir seu limite nos momentos iniciais da ventilação, até estabilização.