CBMEDE 2022: Como manejar a intubação do paciente com disfunção de ventrículo direito

No CBMEDE 2022, uma das palestrantes internacionais, a emergencista e intensivista Sara Crager, de Los Angeles, Estados Unidos, abordou sobre a intubação do paciente com disfunção de ventrículo direito. 

O primeiro ponto é entender se a necessidade de intubação se dá por disfunção aguda do ventrículo direito ou se o paciente que será intubado tem como comorbidade a disfunção do ventrículo direito.  

A grande pergunta diante de um paciente com disfunção de VD é: você realmente precisa intubar esse paciente? 

Por que é um problema?

A conferencista compara o ventrículo direito (VD) a uma estrutura sensível. O VD desmorona quando encontra alguma resistência. Por sua vez, o ventrículo esquerdo consegue se adaptar quando há um aumento da pós-carga, diferente do VD. O VD não tolera aumentos da sua pós-carga, reduzindo de forma importante seu volume sistólico. Tradicionalmente, foi adaptado a um sistema de baixa pressão (circulação pulmonar). 

Diante de cenários de hipoxemia, a vasoconstrição pulmonar hipoxêmica pode ser favorecida, levando ao direcionamento do fluxo sanguíneo para as áreas com melhor oxigenação, aumentando a pressão pulmonar e, consequentemente, a pós-carga de VD.  

“O VD não perdoa!”

A intubação, de acordo com nossa palestrante, é uma das formas de ”irritar” o VD. 

 Existe inclusive um ciclo vicioso relacionado ao procedimento: Hipotensão (pela indução da sedação) > Hipoxemia > Hipercarbia > ventilação por pressão positiva > aumento da pressão intratorácica > aumento da pressão pulmonar > piora da pós-carga de VD… 

Dicas práticas para a intubação do paciente com disfunção do ventrículo direito

Suporte hemodinâmico: 

• Dê preferência a drogas sedativas que não promovem instabilidade hemodinâmica; 
• Estabilize a pressão arterial, de preferência com vasopressores. Mas por que não com fluidos? Vai depender da pós-carga do VD – excesso de fluidos em um paciente com pós-carga de VD elevada vai paradoxalmente reduzir a pré-carga de VE!

Reduza a pressão pulmonar (ou melhor, não induza seu aumento!): 

• Minimize a hipoxemia (pré-oxigenação adequada); 
• Minimize a hipercapnia (os efeitos da vasoconstrição pulmonar pela hipoxemia são maximizados em situações de acidemia); 
• Avalie vasodilatadores pulmonares inalatórios.

Dicas práticas – resumo: 

• Drogas indutoras que não promovam instabilidade hemodinâmica (etomidato e cetamina); 
• Suporte hemodinâmico com vasopressores (epinefrina é a sugestão da palestrante); 
• Minimize hipoxemia (considere oxigenação apneica com a Cânula Nasal de Alto Fluxo – CNAF); 
• Minimize hipercapnia (ventile entre as tentativas de intubação mesmo que não tenha hipoxemia);
• Considere vasodilatadores pulmonares inalatórios durante a pré-oxigenação.