CBMEDE 2022: Controle do sangramento no politrauma em pediatria

No VIII CBMEDE (Congresso Brasileiro de Medicina de Emergência Adulto e Pediátrica) que está sendo sediado em Florianópolis/SC, um dos tópicos de destaque foi o manejo do paciente pediátrico politraumatizado. A palestra “Paciente com politraumatismo” foi apresentada pela Dra. Ana Paula Pereira da Silva, de Porto Alegre/RS.

A palestra

A Dra. Ana Paula enfatizou uma das mais recentes atualizações do ATLS – a inclusão da letra “X” antes do já conhecido ABCDE do trauma, referente ao controle de lesões exsanguinantes graves.  

Conforme diretrizes atuais, a abordagem da letra “C” (conforme ATLS/PALS) consiste em uso de soro fisiológico 0,9% ou ringer lactato aquecido na dose de 20 mL/kg em até duas vezes e, caso seja necessária uma terceira infusão ou se houver piora clínica, considerar transfusão de concentrado de hemácias 10 mL/kg ou sangue total 20 mL/kg.  

A coagulopatia é um evento frequente no trauma devido ao consumo, diluição e disfunção plaquetária e de fatores de coagulação. Ademais é um dos pontos da tríade que mais leva à mortalidade no paciente traumatizado – os outros dois pontos consistem na acidose e na hipotermia. Para que haja ressuscitação com controle de danos, os guidelines orientam: 

• Acidose – Manter o pH acima de 7,2; 
• Hipotermia – Prevenção da hipotermia; 
• Coagulopatia – Limitar o uso de solução cristaloide, corrigir a coagulopatia e controlar danos cirúrgicos. 

Em geral, recomenda-se a transfusão de plasma, plaquetas e concentrado de hemácias na proporção de 1:1:1. Estudos envolvendo adultos mostram que essa prática melhora a sobrevida. Entretanto, em crianças, os dados são inconclusivos. A Dra. Ana Paula citou um estudo um pouco antigo, de 2012, em que 22 crianças receberam transfusões nas proporções acima: a mortalidade foi semelhante a 33 crianças que receberam sangue a critério da equipe assistente, mas com menor número de complicações tromboembólicas (Chidester et al., 2012).  

Mas o que os estudos dizem sobre os desfechos em crianças que recebem sangue total versus hemocomponentes separados? A Dra. Ana Paula citou um estudo de 2016 publicado no JAMA Pediatrics por Leeper et al.: os pesquisadores compararam 18 casos de trauma que receberam sangue total com uma série histórica de 50 casos que receberam hemocomponentes separados. Nesse estudo, a administração foi mais rápida  com sangue total, sem aumento de complicações. Houve menos processamento, porém maior risco de hemólise devido à presença de anti-A e anti-B.  

Com relação ao tromboelastograma/ROTEM, exame que representa graficamente a formação e destruição do coágulo, a palestrante comentou sua relevância em identificar mais precocemente os pacientes que irão se beneficiar de transfusão de crioprecipitado e de plaquetas.  

Um outro ponto que gera dúvidas no contexto da pediatria é sobre a utilização do ácido tranexâmico (TXA). Em adultos, o TXA mostrou redução da mortalidade de 32% quando administrado até três horas após o trauma (estudo CRASH-2). E na pediatria? O estudo retrospectivo PED-TRAX avaliou todas as admissões de trauma pediátrico de um hospital no Afeganistão, de 2008 a 2012. O TXA foi usado em aproximadamente 10% dos pacientes pediátricos com trauma de combate, geralmente no cenário de trauma grave abdominal ou de extremidade e acidose metabólica. A administração de TXA foi independentemente associada à diminuição da mortalidade e não foram identificadas complicações adversas relacionadas à segurança ou ao medicamento.