Como manejar a pressão arterial no AVC hemorrágico?

A hemorragia intracerebral engloba 15-30% dos casos de AVC hemorrágico, sendo condição de alta morbimortalidade, na qual aproximadamente 40% evoluem para óbito em 30 dias e apenas 12-39% dos pacientes apresenta desfecho funcional favorável. 

Um dos principais objetivos no manejo do AVC hemorrágico é evitar a expansão do hematoma, que pode ocorrer em até um terço dos casos nas primeiras 24 horas e está associado com piora de funcionalidade. Entre as intervenções de suporte para evitar tal complicação é o controle de pressão arterial (PA), que já demonstrou ser uma medida que auxilia em evitar essa complicação. 

Em 2024, a revista Current Neurology and Neuroscience Reports publica revisão na qual sumariza evidências recentes e as recomendações atuais de diretrizes quanto ao controle pressórico no AVC hemorrágico. 

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Em qual momento controlar a PA? 

A taxa de expansão de hematoma é maior nas primeiras 3 horas do ictus cerebrovascular. Dois ensaios clínicos principais investigaram se o controle intensivo de pressão arterial proporcionaria uma melhora nos desfechos clínicos em longo prazo, o INTERACT2 e o ATACH-2. 

Tais estudos avaliaram como intervenção a redução de pressão arterial sistólica em pacientes com AVC hemorrágico dentro de 6 horas (INTERACT2) e de 4,5 horas (ATACH-2) do ictus cerebrovascular, na qual o controle pressórico no INTERACT2 foi atingido após 1 hora.

Ambos os trials não alcançaram o desfecho primário de melhora de funcionalidade em 90 dias embora o INTERACT2 tenha apresentado efeito positivo na análise ordinal da Escala de Rankin modificada.  

As diretrizes recentes da American Heart Association/American Stroke Association e a European Stroke Organization provém fraca recomendação para redução de pressão arterial dentro das 2 primeiras horas do ictus cerebrovascular. 

Recentemente, o estudo INTERACT3 evidenciou um desfecho positivo com melhora funcional através da análise ordinal da Escala de Rankin Modificada após 6 meses do evento no grupo intervenção que foi submetido a controle de diversos fatores como pressão arterial, glicemia, temperatura e correção de coagulopatia.

Nesse estudo, os pacientes eram elegíveis quando estavam dentro de 6 horas do ictus cerebrovascular, com alvo pressórico sistólico menor do que 140mmHg dentro de 1 hora (apesar dos resultados terem evidenciado que o alvo foi atingido numa mediana de 2.3 horas). Em virtude do desenho do estudo (cuja intervenção foi um somatório de controle de fatores distintos nos quais, entre eles, havia o controle pressórico), é difícil saber se apenas o controle pressórico resultaria em algum benefício no desfecho funcional de longo prazo. 

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Qual o alvo pressórico e quanto reduzir essa pressão? 

Nesses três grandes ensaios clínicos sobre esse tema (INTERACT2, ATACH-2, INTERACT3), os alvos pressóricos considerados foram semelhantes nos quais a pressão sistólica foi abaixo de 140mmHg ─ ainda que no ATACH-2 o alvo sistólico tenha sido abaixo de 110mmHg. Embora o INTERACT3 tenha sido o único estudo com desfecho positivo, é importante destacar que a redução da pressão arterial foi medida em geral segura para todos os ensaios, sem impacto significativo em mortalidade ou outros eventos adversos. 

Em análise combinada de pacientes do INTERACT2 e ATACH-2, foi observado que uma queda abrupta da pressão arterial deve ser evitada ─ na qual pressão sistólica com redução acima de 60mmHg na primeira hora mostrou-se prejudicial. Por outro lado, a hipotensão deve ser também evitada no manejo clínico desses pacientes nos quais apresentaram pior desfecho. 

Considerando as evidências, as diretrizes recomendam pressão sistólica em torno de 140mmHg. Não há recomendações para alvo em pressão arterial diastólica e pressão arterial média em diretrizes.  

Considerar controle de PA por quanto tempo? 

Não há um tempo ótimo estabelecido para manutenção de controle pressórico no AVC hemorrágico. O tempo de intervenção estudado no INTERACT2 e INTERACT3 ocorreu em 7 dias, enquanto o tempo no ATACH-2 foi de 24 horas. 

Quanto à resposta dessa pergunta, a diretriz proposta pela European Stroke Organization recomenda manejo pressórico em até 24-72 horas embora tenha sido fonte provida por consenso entre especialistas. 

Após a fase aguda do AVC hemorrágico, a sociedade da AHA/ASA recomenda alvo pressórico menor que 130-140mmHg a depender da idade, enquanto o alvo pressórico abaixo de 130/80mmHg é recomendado por diretrizes europeias. 

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Qual droga? 

Agentes intravenosos são tipicamente preferíveis considerando contextos como perda de sensório e disfagia em pacientes com AVC hemorrágico. Contudo, não há um agente ou uma classe de drogas que seja padrão para o controle pressórico ou explorado em trials pregressos. No INTERACT2 e INTERACT3, por exemplo, os centros participantes poderiam escolher o agente de preferência.  

Conclusão e mensagem prática 

Na prática, em casos de pacientes com condições de deglutição, a via oral deve ser preferencial. A introdução de via intravenosa, por sua vez, deve ser considerada em pacientes com hipertensão refratária nas primeiras 24 horas a despeito de terapia oral combinada.  

Não há recomendações específicas em diretrizes quanto ao agente de escolha, mas orientam que essa decisão possa considerar a disponibilidade, a praticidade, o perfil farmacológico e a tolerabilidade do fármaco.