Perspectiva sobre trombectomia mecânica no AVC agudo com grande área de infarto

A trombectomia mecânica endovascular é uma das terapias mais efetivas na medicina, apresentando um número necessário para tratar (NNT) de 2,3 com potencial para evitar incapacidade nos pacientes elegíveis com acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi).

Os dois ensaios clínicos de trombectomia mecânica de janela terapêutica estendida para AVCi (DEFUSE e DAWN trial) demonstraram boa taxa de recanalização em população com oclusão de grandes vasos cerebrais com sinais de boa área de penumbra e área de infarto pequena-moderada (geralmente até 50 ml). Contudo, o benefício dessa terapia endovascular para os pacientes com área extensa de infarto cerebral é incerto visto que essa população foi excluída desses ensaios clínicos.

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Em virtude dessa lacuna na literatura médica, dois ensaios clínicos que abrangem esse tópico foram publicados nesse mês na New England Journal of Medicine. Tanto o SELECT2 trial quanto o ANGEL-ASPECT trial demonstraram desfechos positivos de terapia endovascular para AVC isquêmico com grande área de infarto em tempo de janela terapêutica de até 24 horas, apesar de algumas ressalvas em desfechos de segurança.

SELECT 2 trial

Estudo conduzido em 31 centros difundidos entre Estados Unidos, Canadá, Europa, Austrália e Nova Zelândia. Foi um ensaio clínico prospectivo, randomizado, aberto, internacional, que envolveu pacientes com AVCi devido à oclusão de carótida interna ou segmento M1 de artéria cerebral média para terapia endovascular em ictus de até 24 horas. Nesse trial com foco na população de AVCi de área extensa de infarto, a população além dos critérios de oclusão proximal já citados, deveriam apresentar um ASPECTS (Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score) entre 3-5 ou um volume de infarto de pelo menos 50 ml detectados por tomografia de perfusão ou sequências de difusão em ressonância.

A randomização ocorreu na razão de 1:1 em que um grupo foi tratado com trombectomia mecânica e terapia farmacológica versus outro grupo tratado apenas com terapia farmacológica.

O desfecho primário estudado foi a escala modificada de Rankin em 90 dias. Entre os desfechos secundários, destaca-se a avaliação de independência funcional em 90 dias e melhora neurológica precoce (definido como queda de pelo menos 8 pontos na escala NIHSS em 24 horas).

Em relação aos desfechos de segurança, foram avaliados eventos de hemorragia intracraniana sintomática, óbito, piora neurológica (definido como aumento de pelo menos 4 pontos no NIHSS) e complicações associadas ao procedimento.

O ensaio clínico foi interrompido precocemente por eficácia. Foram avaliados 178 participantes para o grupo de intervenção com trombectomia mecânica e 174 para o grupo controle. Em ambos os grupos a taxa de trombólise venosa foi praticamente similar: 20,8% no grupo de trombectomia mecânica e 17,3% no grupo de terapia farmacológica. Quanto à avaliação de desfecho primário, foi observado odds ratio equivalente a 1,5 (valor p < 0,001) a favor do grupo de trombectomia mecânica que apresentou resultados com mudanças para melhores resultados funcionais na distribuição de escores na escala de Rankin. Além disso, houve melhoria na independência funcional em 90 dias do grupo intervenção (20,3%) comparado ao controle (7%).

Apesar da taxa de mortalidade e de hemorragia intracraniana sintomática ter sido similar em ambos os grupos, o grupo de trombectomia mecânica apresentou maiores taxas de complicações associadas ao procedimento.

ANGEL-ASPECT trial

O ANGEL-ASPECT trial foi um estudo conduzido na China. Trata-se de ensaio clínico prospectivo, multicêntrico, aberto, randomizado, também envolvendo pacientes com AVC isquêmico com oclusão de grandes vasos em ictus de até 24 horas. Esse estudo, ao comparar com o SELECT 2 trial, foi mais permissivo ao incluir pacientes com áreas de infarto ainda maiores: escore de ASPECTS entre 3-5 e volume de infarto entre 70 e 100 ml detectados por tomografia com perfusão ou sequência de difusão em ressonância.

A randomização ocorreu na razão de 1:1 em que um grupo foi tratado com trombectomia mecânica e terapia farmacológica versus outro grupo tratado apenas com terapia farmacológica.

O desfecho primário estudado foi a escala modificada de Rankin em 90 dias. Já os desfechos secundários foram avaliados quanto a resultado na escala de Rankin entre 0-2 e 0-3, melhora na escala NIHSS de pelo menos 10 pontos em 36 horas após randomização ou mudança no volume do infarto da imagem basal em relação a TC em período de 7 dias ou a RM em período de 36 horas. O desfecho primário de segurança foi avaliado a partir de hemorragia sintomática aguda em período de 48 horas.

Foram avaliados 456 participantes, sendo 231 direcionados para o grupo de terapia endovascular e 225 para o grupo controle com terapia farmacológica. Aproximadamente 28% dos participantes de ambos os grupos receberam trombólise venosa. Assim como o ensaio SELECT 2, esse estudo também foi interrompido precocemente após análise interina demonstrando eficácia a favor do grupo intervenção. O desfecho primário foi observado com mudança na escala de Rankin a favor da terapia endovascular com odds ratio estimado em 1,37 (valor p = 0,004). Os desfechos secundários apresentaram resultados na mesma direção do objetivo primário.

Na avaliação de desfechos de segurança, entretanto, foi observado hemorragia sintomática aguda presente em 6,1% no grupo intervenção e 2,7% no grupo controle.

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Comentários finais

Apesar de ambos os ensaios clínicos apresentarem diferenças no desenho, na população-alvo e na localização geográfica, os resultados foram similares: os pacientes com AVCi com grande área de infarto devido à oclusão de grandes vasos se beneficiaram de trombectomia mecânica em ictus até 24 horas. Além desse desfecho positivo, a avaliação da taxa de mortalidade foi similar ao comparar o grupo de intervenção com controle em ambos os trials.

Nessa conjuntura, é razoável que a terapia endovascular possa ser incorporada para a população com grandes áreas de infarto cerebral — que representam em torno de 20% de todos os acidentes cerebrovasculares relacionados à oclusão de grandes vasos.