Monitorização da Pressão Arterial Invasiva: além da Pressão Arterial Média (PAM)

Um dos procedimentos mais comuns na Terapia Intensiva, a pressão arterial invasiva é utilizada em pacientes graves para melhor monitorização da pressão arterial, batimento a batimento, com exibição da curva de onda de forma gráfica.   

Sabemos que muitas diretrizes focam a abordagem inicial a quadros de choque recomendando níveis alvos de pressão arterial médica. No entanto, será que devemos olhar apenas para a Pressão Arterial Média? E sobre os outros componentes? Quais insights clínicos podemos obter?  

O prof. Gleen Hernandez e colaboradores, um dos principais investigadores do ANDROMEDA Shock Trial, que avaliou pacientes com choque séptico, trouxe uma excelente análise sobre a pressão arterial invasiva e seus componentes, publicada na Intensive Care Medicine.  

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Pressão arterial sistólica (PAS)  

A pressão arterial sistólica (PAS) define o trabalho que o ventrículo esquerdo precisa realizar para gerar um volume sistólico adequado (VS). Devido à sua forte dependência do VE, uma diminuição acentuada da PAS (< 90 mmHg ou uma queda > 40 mmHg) tem sido sugerida como critério diagnóstico e como alvo hemodinâmico, especialmente no choque cardiogênico e hipovolêmico. 

O Shock Index (SI) é obtido dividindo-se a frequência cardíaca (FC) pela PAS. Um IC > 0,7-0,9 tem sido usado para detectar hipovolemia em pacientes com trauma e choque hipovolêmico, e também como fator prognóstico (trauma).   

Pressão arterial diastólica (PAD)  

Em condições normais, a pressão arterial diastólica (PAD) é determinada principalmente pelo tônus vascular e permanece quase constante desde a aorta ascendente até os vasos periféricos. Uma PAD baixa reflete vasodilatação sistêmica, desde que a válvula aórtica seja competente. No entanto, a avaliação da perda do tônus vascular por meio da gravidade da hipotensão diastólica pode ter implicações profundas nas decisões terapêuticas, como o uso precoce de norepinefrina.  

Quando a PAD é baixa, como na fase inicial do choque séptico, há um aumento do risco de isquemia miocárdica, especialmente em pacientes com doença arterial coronariana prévia. A isquemia miocárdica pode levar a uma diminuição do VS e do fluxo sistêmico. 

Portanto, a ressuscitação guiada pela PAD no choque séptico inicial está sendo testada em um grande ensaio clínico em andamento. O índice de choque diastólico (ICD) foi descrito recentemente como a frequência cardíaca dividida pela PAD. ICD > 2,2 foi associado a uma maior mortalidade no choque séptico e pode indicar início precoce de vasopressores.  

Pressão arterial média (PAM)  

A PAM é a pressão que exerce a maior influência na autorregulação do fluxo sanguíneo nos órgãos e nos mecanismos homeostáticos hemodinâmicos de todo o corpo (como os barorreceptores). Uma PAM de 65-70 mmHg é a meta microcirculatória inicial para garantir a pressão de perfusão dos órgãos.  

Uma PAM mais elevada pode ser benéfica em pacientes hipertensos crônicos com choque e disfunção microcirculatória. Pesquisas adicionais são claramente necessárias para determinar a melhor forma de individualizar a meta de PAM.  

Pressão de pulso (PP)  

A pressão de pulso (PP) fornece uma janela de monitoramento prontamente acessível para a função do coração e sua interação com o sistema vascular. Os principais determinantes da PP são o VS e a impedância aórtica.  

Vários estudos mostraram que a PP pode rastrear adequadamente o volume de ejeção em diferentes cenários clínicos, e o uso da PP como substituto do volume de ejeção é um aspecto fundamental de vários testes de responsividade a fluidos à beira do leito, como a variação da pressão de pulso.  

A PP pode ser usada para uma espécie de “fenotipagem hemodinâmica” clínica inicial em pacientes hipotensos para individualizar intervenções adicionais. Em termos gerais, uma PP < 40 mmHg é claramente baixa e reflete um VS diminuído, que pode ser explicado tanto por uma pré-carga diminuída quanto por uma disfunção sistólica grave. Por outro lado, pacientes sépticos hipotensos com PP mantida geralmente apresentam um tônus vascular prejudicado que pode não ser corrigido apenas com a administração de fluidos.  

Forma de onda arterial  

Parâmetros hemodinâmicos contínuos batimento a batimento podem ser obtidos a partir da forma da onda de pressão arterial. A área sob a curva arterial durante a sístole é assumida como proporcional ao volume de ejeção. Essa é a base de vários monitores não invasivos contínuos de débito cardíaco, que também fornecem variação do volume de ejeção, um teste preciso de responsividade a fluidos.  

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Mensagens práticas  

• Usar a pressão arterial invasiva apenas olhando para um de seus componentes é desperdiçar, em alguns cenários, vários insights clínicos que podem surgir a partir da análise mais completa; 
• Por exemplo, de acordo com a classificação de choque hemorrágico do ATLS, a pressão de pulso de pacientes com classe II de choque hemorrágico já está alterada, enquanto a hipotensão sistólica só começa a ocorrer no choque grau III (perda volêmica estimada > 1.5000 mL); 
• Em pacientes com choque séptico, uma característica frequente é a hipotensão diastólica, geralmente marcando a necessidade de vasopressores.