Controle da pressão arterial no AVC agudo: o que precisamos saber

O controle da pressão arterial (PA) desempenha um papel chave na fase aguda do AVC. Por um lado, o aumento da PA melhora a pressão de perfusão cerebral (PPC), por outro, o aumento excessivo pode piorar o edema e/ou o sangramento cerebral. 

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Esse paradoxo se aplica tanto para o AVC hemorrágico como para o AVC isquêmico, principalmente o grande AVCi, quase hemisférico. Desse modo, não é surpresa que um grande estudo de acompanhamento de pacientes com AVC agudo tenha mostrado uma relação em “U” entre PA na admissão ou nas primeiras 24 horas e desfecho e prognóstico. 

 

A grande dificuldade está em estabelecer os limites da PA, tanto superior quanto inferior e, até o momento, temos as evidências abaixo disponíveis:  

AVC isquêmico sem trombólise 

Nesse cenário, a artéria está total ou parcialmente ocluída e a prioridade é manter sua perfusão. Por isso, tolera-se mais hipertensão que o usual, até PA sistólica 220 mmHg e/ou diastólica 120 mmHg. Caso seja necessário tratar a PA, deve-se evitar reduções superiores a 15% nas primeiras 24 horas e usar drogas de ação rápida e meia vida curta.  

O nitroprussiato é a primeira escolha para pacientes mais graves, com acesso venoso profundo e PA invasiva. Nitroglicerina também pode ser utilizada, geralmente para pacientes menos graves, com acesso periférico e sem PA invasiva. No Brasil, não temos labetalol ou nicardipino, outras opções utilizadas em países da Europa e EUA.  

AVC isquêmico com trombólise química ou mecânica  

Há um risco pequeno, mas real, de transformação hemorrágica e por isso as diretrizes recomendam manter PAS < 180/185 mmHg e PAD < 105/110 mmHg. Da mesma forma que explicado acima, deve-se preferir medicações parenterais de meia vida curta. Estudos mostram que reduzir a PA mais que 10-15% e/ou PA média para valores < 85 mmHg e/ou PAS para valores < 140 mmHg estão associados com pior prognóstico, ou seja, mais sequelas. 

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AVC hemorrágico 

Aqui estamos falando do clássico AVC intraparenquimatoso, com as recomendações a seguir não se aplicando à hemorragia subaracnóide por aneurisma roto nem ao sangramento por TCE. 

Diversos estudos (INTERACT I e II e ATACH I e II) avaliaram o efeito da redução aguda (< 24h) da PA, com o objetivo de reduzir o volume de sangramento, porém a maioria foi negativa. Uma revisão sistemática investigou o pool de pacientes destes estudos e mostrou que, apesar de tolerada, a redução da PA para níveis < 140 mmHg não melhorou o prognóstico e esteve associada com maior risco de piora da função renal. Assim, a maioria dos autores tem recomendado PA sistólica em torno 160 mmHg (140-180) e diastólica em torno de 110 mmHg. A exceção é o paciente em coma, isto é, Glasgow < 8, no qual a prioridade é monitorar a pressão intracraniana e ajustar a PA para manter a PPC > 70 mmHg. 

Talvez essas recomendações de PA no AVC hemorrágico tenham mudanças nas próximas diretrizes, pois recentemente foi publicado o estudo INTERACT III, que avaliou a implementação precoce de uma série de medidas para tratamento de AVC hemorrágico, incluindo redução precoce da PA para níveis < 140 mmHg (em até 1 hora do início do tratamento, com PA mínima aceitável de 130mmHg). Com essas medidas houve melhora de sobrevida, qualidade de vida e menor ocorrência de eventos adversos.