Asma grave: como manejar a ventilação mecânica [ABRAMEDE 2018]

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A asma que evolui para ventilação mecânica pode chegar a uma mortalidade intra-hospitalar de até 10%. Configurar a ventilação mecânica adequada no paciente asmático é um desafio para o médico, porque tratam-se de pacientes com alterações hemodinâmicas e respiratórias.

A hiperinsuflação causa efeitos hemodinâmicos e na musculatura ventilatória (como a retificação do diafragma), o que torna difícil a ventilação com pressão positiva. Esse foi um dos temas da palestra “Asma Grave”, com moderação de Filadelfia Passos Rodrigues Martins, que deu orientações para o manejo da ventilação mecânica.

Objetivos da ventilação mecânica

A estratégia de ventilação mecânica deve ter como objetivo corrigir a hiperinsuflação, corrigir o broncoespasmo e promover o rápido desmame. O asmático não é um paciente que deve ficar muito tempo no respirador, por isso é necessário otimizar o tratamento para retirá-lo do respirador o mais rápido possível.

Por que? Devido a própria alteração anatômica decorrente da doença, o paciente asmático está mais suscetível ao air trapping, que é o aprisionamento de ar durante a ventilação mecânica. Para evitar que isso ocorra, é necessário ventilar com uma frequência respiratória bem baixa.

Já é esperado que esse paciente tenha dentro do ventilador uma pressão de pico alta, principalmente devido à resistência ventilatória aumentada.

Recomendações para ventilação mecânica

– Na fase inicial, deve-se ventilar o paciente com um fluxo bem aumentado, cerca de 50 a 100 ml na VCV, sempre com uma relação inspiração/expiração  bastante alta (1 para 6, 1 para 9), ou seja, um tempo expiatório aumentado. Para isso, é necessário colocar um volume corrente relativamente baixo de 6 a 8 ml/kg, pois o volume muito alto aumentaria muito o tempo inspiratório e diminuiria o tempo expiratório, causando o air trapping. E uma frequência respiratória em torno de 8 a 12 incursões por minuto. Os objetivos são manter uma pressão de O2 ≥ 70, com uma saturação de O2 > 93%.

– Seja permissivo em relação à hipercapnia. Pense que o asmático pede isso dentro da ventilação mecânica.

– Use continuamente broncodilatadores inalatórios direto no circuito de ventilação.

Uma alternativa para os quadros em que não houve melhora é utilizar a broncoscopia com soro fisiológico aquecido, que está disponível em alguns centros e pode ajudar a eliminar a secreção e a melhora do quadro.

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