Gram-negativos resistentes: diretriz IDSA 2026 

Os gram-negativos resistentes não podem ser manejados como um grupo homogêneo. A atualização de 2026 da Infectious Diseases Society of America (IDSA) dedica seções específicas a Pseudomonas aeruginosa com resistência de difícil tratamento (DTR), Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos (CRAB) e Stenotrophomonas maltophilia, três patógenos em que o teste de suscetibilidade orienta diretamente a conduta. O documento substitui versões anteriores e reflete as evidências e o consenso disponíveis até 1º de março de 2026. 

A dificuldade terapêutica decorre de mecanismos distintos: P. aeruginosa pode reunir alterações de porinas, AmpC pseudomonal, bombas de efluxo e mudanças em alvos; CRAB acumula beta-lactamases, redução de permeabilidade, efluxo e alterações de PBPs; e S. maltophilia apresenta beta-lactamases intrínsecas L1 e L2, além de mecanismos que reduzem a atividade de outras classes. Na prática, diferenciar colonização de infecção é um passo central, sobretudo para CRAB e S. maltophilia. 

Como a epidemiologia da resistência e a disponibilidade de antibióticos variam entre países, as sugestões foram construídas especificamente para a prática dos Estados Unidos. Isso limita a transposição automática das escolhas para outros contextos. 

A diretriz IDSA 2026 organiza decisões por suscetibilidade 

Seis especialistas em doenças infecciosas elaboraram o documento a partir de revisão abrangente da literatura, não necessariamente sistemática, combinada com experiência clínica e consenso. As recomendações são apresentadas como opções preferenciais e alternativas, pressupondo identificação do patógeno e atividade in vitro do agente proposto. A metodologia GRADE não foi utilizada; portanto, o documento não atribui formalmente nível de evidência ou grau de recomendação. 

Ao interpretar as conclusões, para alguns cenários há ensaios clínicos, enquanto outros dependem de estudos observacionais, dados farmacocinéticos/farmacodinâmicos ou modelos animais. A orientação também é explicitamente voltada ao contexto dos Estados Unidos, devido às diferenças geográficas de resistência e disponibilidade de antibióticos. 

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Como tratar Pseudomonas aeruginosa DTR? 

A IDSA define DTR como não suscetibilidade a aztreonam, cefepime, ceftazidima, ciprofloxacino, imipenem, levofloxacino, meropenem e piperacilina-tazobactam. Para P. aeruginosa multirresistente que ainda permanece suscetível a beta-lactâmicos tradicionais não carbapenêmicos, recomenda-se preferi-los aos carbapenêmicos; quando há resistência aos carbapenêmicos com suscetibilidade preservada aos beta-lactâmicos tradicionais, a estratégia preferida é dose alta com infusão prolongada. 

Na ITU complicada por Pseudomonas aeruginosa DTR, cefiderocol, ceftazidima-avibactam, ceftolozano-tazobactam e imipenem-relebactam são opções preferenciais. Fora do trato urinário, ceftazidima-avibactam, ceftolozano-tazobactam e imipenem-relebactam são preferidos, enquanto cefiderocol é alternativa; na pneumonia, o painel favorece ceftolozano-tazobactam. Se houver metalo-beta-lactamase, cefiderocol é o agente preferencial. Evitar terapia combinada de rotina quando um beta-lactâmico ativo estiver confirmado e evitar antibióticos nebulizados de rotina na pneumonia. 

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Priorize sulbactam-durlobactam no CRAB 

Para infecção invasiva por CRAB, recomenda-se sulbactam-durlobactam em combinação com imipenem ou meropenem. Em ensaio randomizado com 125 pacientes com pneumonia ou infecção de corrente sanguínea por CRAB, a sobrevida em 28 dias foi de 81% com sulbactam-durlobactam mais imipenem e de 68% com colistina mais imipenem; cura clínica ocorreu em 62% e 40%, respectivamente. O próprio documento ressalta que o comparador não representa esquema preferencial ou alternativo atual. 

Se sulbactam-durlobactam não estiver imediatamente disponível, ampicilina-sulbactam em alta dose, correspondente a 9 g/dia do componente sulbactam, associada a pelo menos outro agente, pode ser usada apenas como ponte. Cefiderocol, minociclina e polimixina B aparecem como alternativas em combinação, especialmente quando a resistência impede o uso do regime preferencial. Antibióticos nebulizados não são recomendados de rotina na pneumonia por CRAB. 

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Stenotrophomonas maltophilia: cefiderocol se aproxima de 100% 

Para infecções invasivas por S. maltophilia, cefiderocol em monoterapia é o tratamento preferencial. Estudos de vigilância mostram suscetibilidade próxima de 100%, mas a preferência se apoia principalmente em modelos de infecção em animais neutropênicos, e não em estudos clínicos comparativos robustos. Os dados clínicos permanecem limitados e heterogêneos. 

Aztreonam-avibactam, preferencialmente associado a um segundo agente, é alternativa. Levofloxacino, minociclina e trimetoprim-sulfametoxazol também são alternativas como componentes de terapia combinada, com possibilidade de transição para monoterapia apenas após melhora clínica clara e sustentada, conforme descrito para cada agente. Recomenda-se evitar ceftazidima, pois as beta-lactamases intrínsecas L1 e L2 são esperadas para torná-la inativa. O documento também destaca dificuldades na interpretação dos testes de suscetibilidade de S. maltophilia e a ausência de ensaios clínicos que estabeleçam um regime-padrão inequívoco. 

Se a infecção invasiva for confirmada, use o teste de suscetibilidade 

A mensagem prática é que os gram-negativos resistentes exigem uma sequência de decisões: confirmar que o isolamento representa infecção, identificar o patógeno, revisar o teste de suscetibilidade antimicrobiana e então selecionar a opção preferencial para aquele organismo e sítio. Em P. aeruginosa, a possibilidade de resistência emergente reforça a repetição do teste em novos isolados durante ou após o tratamento. 

No contexto brasileiro, a aplicação deve considerar que a própria IDSA limita suas sugestões ao cenário dos Estados Unidos por diferenças de epidemiologia e disponibilidade de antimicrobianos. Assim, a diretriz funciona como referência terapêutica baseada em suscetibilidade, mas a disponibilidade local precisa ser verificada antes da prescrição. Para Pseudomonas aeruginosa DTR, CRAB e Stenotrophomonas maltophilia, a terapia deve ser alinhada ao patógeno, ao sítio e à atividade in vitro. 

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.