Como manejar infecções difíceis de tratar por Pseudomonas aeruginosa? 

As infecções causadas por Pseudomonas aeruginosa com resistência de difícil tratamento representam um dos maiores desafios atuais na prática clínica, estando associadas principalmente a infecções hospitalares, pacientes imunocomprometidos e elevada mortalidade. Esse perfil de resistência caracteriza-se pela não suscetibilidade a β-lactâmicos tradicionais (incluindo carbapenêmicos), fluoroquinolonas e, frequentemente, a múltiplas classes antimicrobianas, limitando significativamente as opções terapêuticas disponíveis. 

Revisão 

Na ausência de ensaios clínicos randomizados comparativos diretos, uma revisão narrativa discutiu as principais estratégias terapêuticas com base em evidências observacionais, estudos in vitro e ensaios clínicos com populações heterogêneas. Ceftolozano-tazobactam e ceftazidima-avibactam foram considerados agentes de primeira linha quando há suscetibilidade, por serem os primeiros antimicrobianos mais recentes disponibilizados e aqueles com maior volume de evidências clínicas publicadas. Entre eles, o ceftolozano-tazobactam apresenta vantagem especialmente no tratamento de pneumonias por P. aeruginosa, enquanto ambos podem ser utilizados de forma equivalente em outros tipos de infecção. 

Nos casos em que há resistência a ceftolozano-tazobactam e ceftazidima-avibactam, mas manutenção de suscetibilidade a imipenem-relebactam ou cefiderocol, ambos se configuram como alternativas terapêuticas viáveis, embora não existam dados comparativos diretos que permitam estabelecer superioridade entre eles. A escolha deve considerar perfil de suscetibilidade, local da infecção e disponibilidade (no Brasil, por exemplo, não temos cefiderocol disponível).  

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Em infecções por Pseudomonas aeruginosa com resistência de difícil tratamento produtoras de metalo-β-lactamases (como VIM ou NDM), cefiderocol é o agente preferencial, por apresentar maior atividade frente a esse mecanismo de resistência. Alternativas com evidência limitada incluem a combinação de ceftazidima-avibactam com aztreonam, aztreonam-avibactam (quando disponível) ou esquemas baseados em polimixinas associadas a outros antimicrobianos. 

O uso rotineiro de terapia combinada não é recomendado quando há um β-lactâmico ativo comprovado in vitro, uma vez que não existem evidências clínicas robustas demonstrando benefício em termos de mortalidade ou desfechos clínicos. Antimicrobianos mais antigos, como polimixinas, aminoglicosídeos e fosfomicina, permanecem como opções de resgate em cenários de extrema limitação terapêutica, embora seu uso seja restringido pelo perfil de toxicidade e pela menor eficácia clínica. 

Ilustração da bactéria Pseudomonas aeruginosa. Imagem de CDC/ Antibiotic Resistance Coordination and Strategy Unit

Considerações finais: infecções por Pseudomonas aeruginosa

Em síntese, o manejo das infecções por P. aeruginosa com resistência de difícil tratamento deve ser individualizado, guiado por testes de suscetibilidade confiáveis, avaliação do sítio infeccioso e gravidade clínica, além de integração com programas de stewardship antimicrobiano, diante da escassez de evidências comparativas definitivas entre os novos agentes disponíveis.