Pneumonia polimicrobiana: o que devemos saber? 

Apesar de as pneumonias bacterianas serem as mais estudadas e lembradas, outros agentes etiológicos podem ser responsáveis pelo desenvolvimento da doença. Com o avanço nas técnicas diagnósticas, as pneumonias virais vêm sendo cada vez mais reconhecidas, tanto no contexto de infecções comunitárias quanto nas relacionadas à assistência à saúde. Em estudos epidemiológicos, rinovírus é o vírus mais frequentemente isolado em casos de pneumonia comunitária, podendo inclusive ser mais frequente do que casos de pneumonia bacteriana. Metapneumovirus humano (HMPV), vírus sincicial respiratório (VSR), Parainfluenza, os diversos coronavírus e bocavírus humano são exemplos de outros agentes de pneumonia viral. 

Na prática clínica, a situação mais comumente encontrada são as pneumonias monomicrobianas, nas quais um único agente é identificado. Em outras situações, entretanto, mais de um agente pode contribuir para o desenvolvimento da doença. Nesses casos, temos quadros de pneumonias polimicrobianas, que podem necessitar de manejo diferenciado. 

A associação de dois ou mais vírus em quadros respiratórios é comum, sem necessariamente resultar em um quadro clínico mais grave. Entretanto, a associação de pneumonia viral e bacteriana pode levar a importante comprometimento respiratório. Embora infecções ocorrendo de forma simultânea sejam possíveis, a situação mais frequentemente observada é a de uma pneumonia bacteriana secundária, em que, durante ou após um episódio de pneumonia viral, o indivíduo desenvolve uma infecção bacteriana. 

A associação de algumas infecções virais específicas com pneumonias bacterianas secundárias é conhecida, mas a possibilidade de infecção bacteriana após um quadro viral pode ocorrer com qualquer etiologia e deve ser considerada, especialmente em situações em que a evolução do paciente não é como esperada. 

Influenza 

Talvez o vírus cuja associação com pneumonias bacterianas secundárias seja a mais citada, infecções por Influenza podem ser complicadas por pneumonias por bactérias.  

Estudos epidemiológicos conduzidos nos EUA mostram frequências elevadas de coinfecção bacteriana e Influenza, com Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes e Haemophilus influenzae sendo as mais encontradas. Outras bactérias descritas, embora de forma menos frequente, incluem Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila, Neisseria meningitides e Mycoplasma pneumoniae. 

Pneumonias comunitárias por S. aureus são mais frequentes no contexto pós-infecções por Influenza, incluindo as causadas por cepas resistentes à meticilina (MRSA). Essa associação é bem caracterizada em situações de grandes epidemias e pandemias, como a de H1N1 em 2019. Nesses casos, além da necessidade de antibioticoterapia, o manejo dos pacientes é diferenciado por exigir uso de antibiótico com ação antiestafilocócica e com boa penetração em tecido pulmonar. 

Vírus sincicial respiratório (VSR) 

O VSR é um agente comum de infecções respiratórias, estando frequentemente associado a quadros de bronquiolite em crianças pequenas e idosos, podendo levar à necessidade de hospitalização. 

Apesar de menos estudada do que com Influenza, coinfecção bacteriana em associação com VSR foi demonstrada com frequências variando entre 9 e 30%. As bactérias mais comumente isoladas nesses casos foram S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae e P. aeruginosa. 

SARS-CoV-2 

Diferente de outros vírus respiratórios e, apesar de sua potencial gravidade, as infecções por SARS-CoV-2 não apresentam taxas elevadas de coinfecção bacteriana. Em uma revisão de literatura publicada em 2020, Rawson et al. encontraram coinfecção bacteriana ou fúngica em 8% dos casos de infecção por SARS-CoV-2. Em estudos com SARS-CoV-1, essa frequência foi de 31% e, para outros coronavírus, de 13%. 

Mensagens práticas: Pneumonia polimicrobiana

• Pneumonias polimicrobianas podem ocorrer no contexto de infecções virais, durante ou após seu curso, devendo ser considerada e adequadamente investigada em pacientes com doença inicial grave, nos que não melhoram apesar de terapia instituída ou nos que apresentam piora após melhora inicial. 
• Uma vez estabelecido o diagnóstico ou caso se opte por iniciar tratamento empírico, é importante observar se a escolha de antimicrobiano apresenta cobertura adequada para o agente isolado ou agentes presumidos e se apresenta concentração terapêutica em parênquima pulmonar.