A atualização de 2026 da Infectious Diseases Society of America (IDSA) reorganiza a abordagem das infecções por ESBL conforme o sítio de infecção, a gravidade clínica e a suscetibilidade in vitro. O documento substitui versões anteriores da orientação sobre resistência antimicrobiana e, para Enterobacterales produtoras de betalactamase de espectro estendido, diferencia de forma clara infecções do trato urinário (ITU) não complicada, ITU complicada e infecções fora do trato urinário. A mensagem central para a prática é não tratar ESBL como uma situação terapêutica única: a escolha do antimicrobiano depende do foco e da estabilidade do paciente.
Enterobacterales produtoras de ESBL exigem terapia guiada pelo sítio
Dentre os mecanismos de resistência aos betalactâmicos, a produção de enzimas, conhecidas como betalactamases, é um dos mais importantes clinicamente. Diferentes betalactamases podem inativar diferentes grupos de antibióticos dentro da classe dos betalactâmicos, sendo comumente classificadas de acordo com esse padrão de inativação.
As betalactamases de espectro estendido, ou ESBL (extended-spectrum betalactamases), são comumente definidas por sua capacidade de conferir resistência a penicilinas, cefalosporinas de primeira, segunda e terceira geração, e aztreonam, mas não às cefamicinas e nem aos carbapenêmicos. Essas enzimas não inativam agentes não betalactâmicos, embora os microrganismos que carregam genes de ESBL frequentemente apresentem outros determinantes de resistência.
Embora qualquer enterobactéria possa produzir ESBL, as mais frequentemente associadas à sua produção são Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Klebsiella oxytoca e assume que a atividade in vitro dos fármacos preferidos ou alternativos foi demonstrada.
O documento foi elaborado por seis especialistas em doenças infecciosas com experiência em resistência antimicrobiana. As recomendações resultam de revisão abrangente da literatura, não necessariamente sistemática, associada à experiência clínica e ao consenso do painel. A metodologia GRADE não foi utilizada; portanto, não há níveis formais de evidência ou graus de recomendação. A orientação reflete evidências e consenso até 1º de março de 2026 e é específica para o contexto dos Estados Unidos.
Em termos de manejo geral, a diretriz não estabelece durações específicas para ESBL-E e afirma que infecções por patógenos resistentes, em geral, não precisam de cursos mais longos que aquelas por organismos suscetíveis. A transição da terapia intravenosa para oral deve ser considerada quando houver agente oral ativo, estabilidade hemodinâmica, concentração adequada no sítio de infecção e absorção gastrointestinal suficiente.
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Como tratar infecção urinária por ESBL?
Na ITU não complicada, recomenda-se como opções preferenciais aminoglicosídeos em dose única, gepotidacina, nitrofurantoína, pivmecilinam, sulopenem e sulfametoxazol-trimetorpim (SMX-TMP). Destes, os aminoglicosídeos, nitrofurantoína e SMX-TMP estão disponíveis no Brasil. Fosfomicina oral é alternativa para infecção por E. coli. Fluoroquinolonas, cefepime-enmetazobactam (indisponível no Brasil) ou carbapenêmicos podem ser utilizados quando resistência, indisponibilidade ou intolerância impedirem as opções preferenciais ou alternativas.
A diretriz orienta evitar amoxicilina-clavulanato e doxiciclina nesse cenário. Se piperacilina-tazobactam ou cefepime tiverem sido iniciados empiricamente para ITU não complicada e o microrganismo for posteriormente identificado como ESBL-E, mas houver melhora clínica, não é necessário trocar o antimicrobiano nem prolongar a duração planejada.
As doses recomendadas pela diretriz para o tratamento de ITU não complicada estão resumidas na tabela abaixo.
| Antibiótico | Posologia |
| Amicacina | 15mg/kg IV em dose única |
| Gentamicina | 5mg/kg IV em dose única |
| Gepotidacina | 1,5g VO 12/12h |
| Nitrofurantoína | 100mg VO 12/12h |
| Pivmecilinam | 370mg VO 8/8h |
| Sulopenem | 500mg VO 12/12h |
| Sulfametoxazol-trimetoprim | 800/160mg IV/VO 12/12h |
| Fosfomicina | 3g VO em dose única |
| Cefepime | 1g IV 8/8h, em infusão em 30 minutos |
| Ciprofloxacino | 400mg IV 12/12h ou 500mg VO 12/12h |
| Levofloxacino | 750mg IV/VO 24/24h |
| Cefepime-enmetazobactam | 2,5g IV 8/8h, em infusão em 2h (se ClCr ≥ 130ml/min, fazer infusão em 4h) |
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Priorize carbapenêmicos em ESBL nas infecções invasivas
Para infecções fora do trato urinário, ertapeném, imipeném e meropeném são preferidos. Em pacientes criticamente enfermos ou com hipoalbuminemia, recomenda-se imipeném ou meropeném em vez de ertapeném. Cefepime-enmetazobactam é uma alternativa. Após resposta clínica adequada, pode-se considerar transição para ciprofloxacino, levofloxacino ou SMX-TMP por via oral quando houver suscetibilidade in vitro.
O principal suporte clínico para a preferência pelos carbapenêmicos vem de ensaio clínico aberto com 391 pacientes com infecção da corrente sanguínea por ESBL-E. A sobrevida em 30 dias foi de 88% com piperacilina-tazobactam e 96% com meropeném. Mesmo após reanálise microbiológica, a direção da diferença permaneceu favorável ao uso de carbapenêmico, sustentando a preferência do painel.
A tabela a seguir resume as doses recomendadas pela diretriz para o tratamento de infecções por ESBL-E fora do trato urinário:
| Antibiótico | Posologia |
| Ertapeném | 1 g IV 24/24h, em infusão em 30 minutos |
| Imipeném | 500 mg IV 6/6h, em infusão em 3h ou 1h IV 8/8h, em infusão em 1h (se ClCr ≥ 90 mL/min, fazer 1g IV 6/6h, em infusão em 1h) |
| Meropeném | 1-2g IV 8/8h, em infusão em 3h (se ClCr ≥ 130 mL/min, obesidade, infecção de sistema nervoso central ou uso de ECMO, dar preferência por dose de 2 g) |
| Cefepime-enmetazobactam | 2,5 g IV 8/8h, em infusão em 2h (se ClCr ≥ 130 mL/min, fazer infusão em 4h) |
| Ciprofloxacino | 500 mg VO 12/12h |
| Levofloxacino | 750 mg VO 24/24h |
| Sulfametoxazol-trimetoprim | 800/160 mg VO 12/12h |
ITU complicada por ESBL: 74% de sucesso com cefepime-enmetazobactam
Na ITU complicada por ESBL-E, SMX-TMP, ciprofloxacino ou levofloxacino são preferidos quando a suscetibilidade é demonstrada, inclusive para descalonamento para terapia oral nos casos em que tratamento intravenoso foi iniciado e há melhora clínica. Se essas opções não puderem ser utilizadas por resistência, intolerância ou toxicidade, cefepime-enmetazobactam ou carbapenêmicos são preferidos. Fosfomicina intravenosa (não disponível no Brasil), aminoglicosídeos e piperacilina-tazobactam são alternativas.
Em um ensaio clínico randomizado de ITU complicada por ESBL-E, o sucesso terapêutico foi de 74% com cefepime-enmetazobactam e 52% com piperacilina-tazobactam. A fosfomicina intravenosa permanece como terapia alternativa de segunda linha: embora estudos apresentados pela diretriz tenham mostrado resultados favoráveis em determinados cenários, o painel ressalta a necessidade de dados adicionais antes de classificá-la como terapia preferencial. Para sulopenem oral, a recomendação é considerá-lo como alternativa apenas após melhora clínica inicial.
Se houver bacteremia por ESBL, evite piperacilina-tazobactam
Piperacilina-tazobactam pode ser considerada alternativa em ITU complicada por ESBL-E apenas para pacientes não críticos e sem bacteremia concomitante. Para infecções fora do trato urinário, a diretriz não sugere seu uso, mesmo com suscetibilidade in vitro. Cefepime também deve ser evitado em ITU complicada e nas infecções invasivas por ESBL-E, ainda que o teste indique suscetibilidade.
Cefoxitina e cefotetan também não são sugeridos até que haja mais dados de desfechos clínicos e esquemas de dose mais bem definidos. Os estudos disponíveis com cefamicinas são observacionais, heterogêneos e sujeitos a viés de seleção, o que limita a consistência da evidência disponível.
Para ITU complicada causada por ESBL-E, as doses recomendadas estão descritas na tabela a seguir
| Antibiótico | Posologia |
| Ciprofloxacino | 400 mg IV 8/8h ou 750 mg VO 12/12h |
| Levofloxacino | 750 mg IV/VO 24/24h |
| Sulfametoxazol-trimetoprim | 8-15 mg/kg/dia de TMP IV/VO, dividido em 8/8h ou 12/12h |
| Amicacina | 15 mg/kg IV na primeira dose; a posologia e intervalo das doses subsequentes devem ser baseadas em avaliações de farmacocinética |
| Gentamicina | 7 mg/kg IV na primeira dose; a posologia e intervalo das doses subsequentes devem ser baseadas em avaliações de farmacocinética |
| Ertapeném | 1 g IV 24/24h, em infusão em 30 minutos |
| Imipeném | 500 mg IV 6/6h, em infusão em 3h ou 1h IV 8/8h, em infusão em 1h (se ClCr ≥ 90 mL/min, fazer 1g IV 6/6h, em infusão em 1h) |
| Meropeném | 1-2 g IV 8/8h, em infusão em 3h (se ClCr ≥ 130 mL/min, obesidade, infecção de sistema nervoso central ou uso de ECMO, dar preferência por dose de 2g) |
| Cefepime-enmetazobactam | 2,5 g IV 8/8h, em infusão em 2h (se ClCr ≥ 130 mL/min, fazer infusão em 4h) |
| Fosfomicina | 6g IV 6/6h, em infusão em 1h |
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Para os cenários de ambulatório, enfermaria e plantão, a atualização reforça uma sequência prática: definir o sítio, avaliar gravidade, confirmar suscetibilidade e então escolher entre opções preferenciais e alternativas. A própria IDSA ressalta que suas sugestões foram construídas para os Estados Unidos, limitação relevante ao aplicar a diretriz em outros contextos, especialmente em relação ao perfil de suscetibilidade e à disponibilidade dos antimicrobianos.
Em ESBL, a orientação favorece opções mais direcionadas nas infecções urinárias e mantém os carbapenêmicos como referência para doença invasiva, ao mesmo tempo que recomenda evitar agentes associados a maior incerteza ou menor eficácia nesses cenários.
Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.
Autoria
Isabel Melo
Editora médica na Afya. Formada em medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com residência médica em Infectologia pela mesma instituição (2020). Além da atuação na Afya, é médica no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ) e no Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria, na Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz.
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