Colonização por ESBL e AmpC na leucemia aguda: risco de bacteremia

Pacientes com leucemia aguda ou síndrome mielodisplásica (SMD) submetidos à quimioterapia de indução apresentam risco elevado de bacteremia por bacilos gram‑negativos (BGN), como consequência da mucosite intensa e do período prolongado de neutropenia. A definição da terapia empírica nesse contexto é particularmente crítica: os esquemas habitualmente recomendados (cefepime ou piperacilina‑tazobactam) têm atividade limitada contra Enterobacterales resistentes à ceftriaxona, especialmente aquelas produtoras de beta‑lactamase de espectro estendido (ESBL‑E), que frequentemente requerem o uso de carbapenêmicos para tratamento eficaz. Por outro lado, o emprego indiscriminado de carbapenêmicos como terapia empírica favorece a seleção de Enterobacterales resistentes a carbapenêmicos (ERC), associadas ao aumento da resistência antimicrobiana e a mortalidade ainda mais elevada.

Diante desse desafio, a identificação prévia de pacientes colonizados por organismos produtores de ESBL ou AmpC pode orientar de forma mais precisa a escolha da antibioticoterapia empírica. Estudos anteriores demonstraram forte associação entre colonização por ESBL e subsequente bacteremia por cepas geneticamente idênticas em receptores de transplante de células hematopoiéticas que recebiam profilaxia com fluoroquinolonas. O objetivo deste estudo foi determinar a prevalência dessas colonizações e o risco de bacteremia em pacientes não expostos a quinolonas.

Metodologia

Trata-se de estudo prospectivo observacional conduzido em centro acadêmico terciário em Nova York, entre novembro de 2015 e janeiro de 2020, incluindo adultos com leucemia aguda ou SMD internados para quimioterapia de indução sem uso de profilaxia antibacteriana (excluindo, portanto, os pacientes em uso de fluoroquinolona profilática). Amostras de fezes ou swab perianal foram coletadas nos primeiros cinco dias de quimioterapia e semanalmente até a recuperação da neutropenia, sendo processadas em ágar cromogênico seletivo para ESBL. Os isolados foram caracterizados por testes fenotípicos e sequenciamento do genoma completo, permitindo a comparação da identidade genética entre cepas colonizantes e cepas causadoras de bacteremia.

Resultados

Dos 159 pacientes elegíveis, 9% estavam colonizados por ESBL-E e 11% por AmpC-E no início da quimioterapia. A maioria dos isolados de ESBL-E era resistente ao cefepime (93%), enquanto a maioria dos isolados de AmpC-E era sensível a esse antimicrobiano (88%). Pacientes colonizados por ESBL-E tiveram risco significativamente maior de bacteremia por BGN durante a neutropenia (60% vs. 17% dos não colonizados), incluindo bacteremia pela própria cepa colonizante em três casos, todos geneticamente idênticos por sequenciamento. Curiosamente, esses pacientes também tiveram maior risco de bacteremia por cepas sensíveis à ceftriaxona. Já a colonização por AmpC-E não aumentou o risco de bacteremia por BGN (somente um paciente colonizado por AmpC-E desenvolveu bacteremia pelo germe). Não houve diferenças significativas em mortalidade, choque séptico ou tempo de internação entre os grupos.

Mensagem prática

Em pacientes com leucemia aguda ou SMD que não recebem profilaxia com fluoroquinolona, a colonização intestinal por ESBL-E identifica um subgrupo com risco aumentado de bacteremia por BGN, incluindo pela própria cepa colonizante. O rastreamento de colonização por ESBL-E pode auxiliar na individualização da terapia empírica da neutropenia febril, reservando carbapenêmicos para pacientes colonizados e mantendo cefepime ou piperacilina-tazobactam como opções seguras para os não colonizados. O estudo reforça que a triagem microbiológica ativa e não a avaliação de risco clínico isolada é a estratégia mais confiável para identificar esses pacientes.