Infecção da corrente sanguínea: quanto tempo tratar bactérias resistentes? 

Por décadas, o curso tradicional de 10 a 14 dias de antibióticos para o tratamento de infecções de corrente sanguínea (ICS) esteve ancorado mais em convenção do que em evidência. Esse paradigma foi substancialmente desafiado entre 2019 e 2025, quando quatro grandes ensaios clínicos randomizados de fase III demonstraram que 7 dias de tratamento são não inferiores a 14 dias no manejo de ICS causadas por patógenos sensíveis. O que permanece em aberto e que foi o foco da revisão analisada nesse texto é se essa conclusão se estende às ICS causadas por patógenos resistentes.

Esse é exatamente o cenário clínico onde a decisão sobre duração é mais incerta: pacientes mais graves, opções terapêuticas mais limitadas e maior mortalidade basal. Zuccaro et al. conduziram uma scoping review para mapear o que existe de evidência sobre a duração do tratamento antimicrobiano para ICS estratificadas por categoria de resistência bacteriana. 

Ilustração médica do Staphylococcus aureus. Imagem de Meredith Newlove – CDC/ Antibiotic Resistance Coordination and Strategy Unit (2019)

Metodologia 

Os estudos foram selecionados conforme as diretrizes PRISMA-ScR. A busca foi realizada no PubMed em fevereiro de 2026 e complementada por busca manual nas referências dos estudos incluídos. Foram elegíveis ensaios clínicos randomizados, meta-análises e estudos observacionais que comparassem durações de antibioticoterapia para ICS em adultos. Foram excluídos os estudos exclusivamente pediátricos, os estudos sobre escolha de antibiótico (e não sobre duração) e os estudos de ISC sem subgrupo de bacteremia. 

A evidência foi mapeada prospectivamente em cinco categorias de resistência pré-especificadas:  

• Enterobacterales produtoras de ESBL 
• Enterobacterales produtoras de carbapenemase 
• Staphylococcus aureus resistente à Meticilina (MRSA)  
• Enterococo resistente à Vancomicina (VRE)  
• Bacilos gram-negativos (BGN) não-fermentadores multirresistentes (incluindo Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos e Stenotrophomonas maltophilia).  

Resultados 

Foram incluídos 28 estudos: 6 ensaios clínicos randomizados, totalizando 5.182 pacientes, 6 meta-análises, 15 estudos observacionais e 1 análise post-hoc do BALANCE. 

Nenhum dos quatro ensaios clínicos randomizados realizou análise estratificada por perfil de resistência bacteriana. Embora três deles tenham reportado prevalência de microrganismos multiressistentes em suas populações (Yahav: 18% MDR; von Dach: 8% ESBL; Molina: 16,6% ESBL/AmpC), apenas Yahav et al. conduziram uma análise de subgrupo pré-especificada por resistência, sem diferença detectada, mas com intervalo de confiança amplo. O BALANCE não reportou o perfil de resistência dos isolados e excluiu bacteremia por Staphylococcus aureus. Enterobacterales produtoras de carbapenemase, VRE e BGN não-fermentadores estavam ausentes ou presentes em proporções desconhecidas nos quatro ensaios. 

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O único ensaio clínico randomizado desenhado especificamente para infecções de corrente sanguínea (ICS) por BGN multirresistentes foi o OPTIMISE (2024), realizado em 18 UTIs brasileiras. No entanto, foi interrompido após recrutar apenas 27% da meta de pacientes planejada, por recrutamento lento, e a não inferioridade não foi demonstrada. Os resultados por intenção de tratar foram: falha clínica (42,4% vs 44,7%), mas com intervalo de confiança muito amplo para qualquer conclusão (−21,3 a 16,7). Um achado muito importante e que merece maior discussão: na análise per-protocolo, novas infecções por gram-negativos ocorreram em 23,4% dos pacientes do grupo de 7 dias e em 3,6% no grupo de 14 dias. 

Evidência por categoria de resistência bacteriana 

• ESBL: três dos quatro ensaios clínicos randomizados incluíram pacientes com ESBL/AmpC, mas não foram estratificados desfechos por esse perfil. O único estudo observacional (Le Berre et al., 379 pacientes com ICS por ESBL em UTI) não encontrou diferença significativa de mortalidade entre cursos ≤7 e >7 dias, mas o ponto estimado favoreceu o curso mais longo. 
• Enterobacterales produtoras de carbapenemase: O único estudo observacional (Soto et al., 183 pacientes com ICS por Enterobacterales produtoras de carbapenemase em 24 hospitais norte-americanos) não encontrou diferença no desfecho em 30 dias.  
• MRSA: explicitamente excluído de todos os ensaios clínicos randomizados e do piloto BALANCE. Dados observacionais sugerem benefício de cursos mais longos em bacteremia complicada por Staphylococcus aureus. 
• VRE: o BALANCE incluiu cerca de 6,9% de bacteremias por enterococo, mas sem descrição de susceptibilidade à vancomicina. Dois estudos observacionais (Bahrs et al., 219 pacientes; Torres et al., 48 pacientes) não encontraram diferença em mortalidade em 30 dias, mas ambos são retrospectivos e com infecções não complicadas por VRE. 
• BGN não-fermentadores: nenhum estudo observacional foi publicado. Dados do OPTIMISE levantaram sinal de preocupação na análise per-protocolo. O ensaio clínico randomizado SHORTEN-2, específico para ICS por Pseudomonas aeruginosa está em recrutamento no momento, em 30 hospitais na Espanha. 

Mensagem prática 

Para a grande maioria das infecções de corrente sanguínea (ICS) por germes sensíveis 7 dias são suficientes e recomendados, sem foco profundo e com controle adequado da fonte.  

Para patógenos resistentes, a resposta é: ainda não sabemos. Os dados observacionais disponíveis não mostram sinal evidente de dano com cursos mais curtos, mas nenhum estudo teve poder estatístico para estabelecer não inferioridade. Tratar esses dados como equivalência seria um erro metodológico com potencial impacto clínico. 

Na ausência de evidência definitiva, as decisões sobre duração em infecções de corrente sanguínea (ICS) por patógenos resistentes devem ser individualizadas, considerando: o patógeno e seu mecanismo de resistência, a presença ou ausência de complicações (endocardite, focos metastáticos, presença de dispositivos etc.), controle do foco, resposta clínica documentada e as características do paciente.