Enterobacterales resistentes a carbapenêmicos na IDSA 2026

As Enterobacterales resistentes a carbapenêmicos exigem que o tratamento seja definido não apenas pelo antibiograma, mas também, quando disponível, pelo mecanismo de resistência. A atualização de 2026 da Infectious Diseases Society of America (IDSA) organiza as recomendações para ERC segundo sítio de infecção e tipo de carbapenemase, com atenção especial a KPC, NDM e OXA-48-like. O documento também aborda infecção urinária por ERC, agentes alternativos e o papel limitado da terapia combinada.

A diretriz considera ERC os membros da ordem Enterobacterales resistentes a pelo menos um carbapenêmico ou produtores de carbapenemase. O grupo é heterogêneo: a resistência pode decorrer de produção de carbapenemases ou de mecanismos não enzimáticos associados à amplificação de outras β-lactamases e perda de porinas. Esse ponto é clinicamente relevante porque diferentes famílias de carbapenemases apresentam perfis distintos de substrato e de inibição, tornando a identificação do mecanismo um elemento central da escolha terapêutica.

A carbapenemase define a estratégia para o tratamento

A orientação foi elaborada por seis especialistas em doenças infecciosas com experiência em resistência antimicrobiana. As sugestões derivam de revisão abrangente da literatura, embora não necessariamente sistemática, associada à experiência clínica e ao consenso do painel. A metodologia GRADE não foi empregada; portanto, o documento não atribui níveis formais de evidência ou graus de recomendação. As opções preferenciais e alternativas são apresentadas com racional baseado na identificação do patógeno e na suscetibilidade in vitro, e as recomendações refletem evidências e consenso disponíveis até 1º de março de 2026.

A diretriz substitui versões anteriores do guidance de resistência antimicrobiana da IDSA. Como a epidemiologia da resistência e a disponibilidade de antibióticos variam entre países, as sugestões foram construídas especificamente para a prática dos Estados Unidos. Isso limita a transposição automática das escolhas para outros contextos.

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Como tratar a infecção urinária por enterobacterales resistentes a carbapenêmicos?

Na infecção urinária não complicada, recomenda-se considerar aminoglicosídeo em dose única, ciprofloxacino, levofloxacino, nitrofurantoína ou trimetoprim-sulfametoxazol como opções preferenciais, reconhecendo que a suscetibilidade das ERC a vários desses agentes pode ser baixa. Colistina, fosfomicina oral apenas para E. coli, gepotidacina e pivmecilinam são alternativas (porém, são drogas não disponíveis no Brasil). Agentes intravenosos como aztreonam-avibactam, cefiderocol, ceftazidima-avibactam, imipenem-relebactam e meropenem-vaborbactam tendem a ser preservados quando resistência, indisponibilidade ou intolerância inviabilizem outras opções.

Na infecção urinária complicada, ciprofloxacino, levofloxacino ou trimetoprim-sulfametoxazol são preferidos somente quando a suscetibilidade estiver demonstrada. Aztreonam-avibactam, cefiderocol, ceftazidima-avibactam, imipenem-relebactam e meropenem-vaborbactam também são opções preferenciais, sobretudo diante de instabilidade clínica. Fosfomicina intravenosa (não disponível no Brasil), preferencialmente para E. coli, e aminoglicosídeos uma vez ao dia são alternativas. A diretriz ressalta a nefrotoxicidade dependente da duração com aminoglicosídeos e o risco de nefrotoxicidade de aproximadamente 30% associado à colistina mesmo em cursos relativamente curtos.

Selecione o esquema conforme KPC, NDM e OXA-48

Nas infecções invasivas por KPC, recomenda-se ceftazidima-avibactam, imipenem-relebactam ou meropenem-vaborbactam. O painel demonstra discreta preferência por meropenem-vaborbactam, seguido de ceftazidima-avibactam e imipenem-relebactam. A emergência de resistência durante o tratamento foi relatada em cerca de 10% dos casos com ceftazidima-avibactam e em menos de 3% com os outros dois agentes.

Para Enterobacterales produtoras de NDM, aztreonam-avibactam e cefiderocol são preferidos. Se aztreonam-avibactam não estiver disponível, ceftazidima-avibactam associada a aztreonam é alternativa. Os dados clínicos ainda derivam principalmente de pequenos subgrupos, e a diretriz destaca mecanismos emergentes capazes de comprometer ambos os agentes.

Nas infecções por OXA-48-like, ceftazidima-avibactam é a opção preferencial. Aztreonam-avibactam e cefiderocol são alternativas. Meropenem-vaborbactam e imipenem-relebactam não são sugeridos, mesmo quando há suscetibilidade in vitro, devido à limitada atividade inibitória de vaborbactam e relebactam contra essas enzimas.

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Sobrevida foi 74% vs 75% com terapia combinada

A terapia combinada não é rotineiramente sugerida quando já foi identificado um β-lactâmico com atividade in vitro confirmada. A evidência disponível não demonstra melhora dos desfechos com a manutenção de um segundo agente e aponta aumento do risco de eventos adversos. No maior estudo observacional citado, com 577 pacientes com infecções por KPC, a sobrevida em 30 dias foi semelhante com ceftazidima-avibactam em monoterapia ou combinada a outro agente: aproximadamente 74% e 75%, respectivamente.

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Na prática, o passo decisivo diante de Enterobacterales resistentes a carbapenêmicos é integrar sítio de infecção, suscetibilidade e, principalmente nas infecções invasivas, identificação da carbapenemase. Também é importante evitar tetraciclinas em bacteremia e infecção urinária, cenário em que suas baixas concentrações séricas e urinárias limitam o uso. Para o médico brasileiro, a principal cautela é que a IDSA formulou essas recomendações para os Estados Unidos; disponibilidade de agentes e epidemiologia local podem diferir. Assim, a diretriz oferece um marco clínico útil, mas sua aplicação exige compatibilizar o mecanismo de resistência identificado e as opções efetivamente disponíveis. 

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.