H. pylori: como fazer o manejo da infecção?

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A infecção pelo Helicobacter pylori é uma condição muito comum, geralmente crônica e que pode trazer graves consequências a quem a possui. Além de sintomas dispépticos, úlceras pépticas e adenocarcinoma gástrico e linfoma gástrico de tecido linfático associado à mucosa (linfoma MALT) estão associados à infecção por essa bactéria.

Infecção por H. pylori

Rastreio

Segundo guidelines internacionais, pacientes nas seguintes condições devem ser rastreados para infecção por H. pylori:

• Úlcera péptica ativa ou história de úlcera péptica, exceto se H. pylori tenha sido erradicado;
• Linfoma MALT de baixo grau ou história de ressecção endoscópica de câncer gástrico em fase inicial;
• Dispepsia não investigada (pacientes com ≥ 60 anos ou com sintomas de alarme, como perda ponderal, dor abdominal grave, disfagia, vômitos ou sangramento gastrointestinal, devem ser submetidos à endoscopia digestiva alta);
• Uso prolongado de aspirina;
• Uso prolongado de AINEs;
• Anemia ferropriva não explicada por outras causas;
• Trombocitopenia imune em adultos;
• Após tratamento para H. pylori, para confirmar erradicação.

A presença de alguns outros fatores de risco também é considerada indicação para realização de exames de rastreio: história familiar de câncer gástrico, imigrantes de áreas de alta prevalência de infecção por H. pylori (Oriente Médio, Sudeste da Ásia, Mediterrâneo, Leste europeu e Américas Central e do Sul) e a primeira geração de seus descendentes, e uso prolongado de inibidores de bomba de prótons (IBP).

Para aqueles pacientes que têm indicação de realizar endoscopia, o exame direto por meio de análise histopatológica de fragmentos de biópsia é recomendado, assim como em usuários crônicos de aspirina e AINEs, para que o manejo de úlceras pépticas não seja prejudicado por infecção concomitante.

Nos pacientes que não apresentam indicação de EDA, exames não invasivos podem ser realizados. O teste respiratório com ureia marcada com carbono apresenta uma sensibilidade e especificidade que podem superar 95%, semelhante ao exame histopatológico. Outro método não invasivo, não disponível amplamente para uso clínico no Brasil, é a pesquisa de antígenos fecais. O uso de sorologia não é recomendado, já que não é capaz de diferenciar infecção ativa de passada, uma vez que os anticorpos detectados podem persistir por anos mesmo após a cura.

Embora IBPs não tenham efeito microbicida, seu uso é capaz de ter efeitos supressivos sobre a H. pylori, devendo ser suspensos ou substituídos por bloqueadores do receptor H2 de histamina – como a ranitidina – por um período de 2 a 4 semanas antes da realização de qualquer modalidade de exame de rastreio.

Tratamento da infecção por H. pylori

Ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais têm demonstrado benefícios no tratamento de H. pylori para controle de outras condições. Uma revisão da Cochrane mostrou que a erradicação da infecção em pacientes cuja pesquisa para H. pylori foi positiva levou a uma redução na incidência de úlceras duodenais e gástricas, com um número necessário para tratar (NNT) de 2 e 3 para prevenir doença ulcerosa recorrente em duodeno e estômago, respectivamente.

Estudos observacionais em países de alta prevalência de câncer gástrico revelaram queda na incidência desse tipo de câncer após instituição de programas de rastreio e tratamento. Da mesma forma, estágios iniciais de linfoma MALT (tipos I e II) podem ser efetivamente tratados com a erradicação de H. pylori. Entretanto, ressalta-se que casos de doença mais avançada devem ser tratados com cirurgia, quimioterapia e/ou radioterapia.

A escolha do esquema de tratamento deve levar em conta exposição prévia a macrolídeos (claritromicina, azitromicina ou estreptomicina) e história de alergia à penicilina, além de custos e possibilidade de eventos adversos. O esquema mais utilizado é o de claritromicina + amoxicilina + IBP por 14 dias. Alternativas incluem o uso de terapia quádrupla com bismuto, tetraciclina, metronidazol e IBP para pacientes expostos ou alérgicos a macrolídeos ou a substituição de amoxicilina por metronidazol em pacientes alérgicos à penicilina. Em todos os esquemas, a posologia do IBP escolhido deve ser de 12/12h.

Esquemas de tratamento para erradicação de H. pylori
Componentes farmacológicos	Duração	Comentários
IBP, 12/12h + claritromicina 500mg, 12/12h + amoxicilina 1g, 12/12h	14 dias	Primeira escolha a não ser em casos de alergia documentada à penicilina ou risco de resistência a claritromicina
IBP 12/12h + bismuto 120 – 300mg + tetraciclina 500mg, 6/6h + metronidazol 500mg, 6/6h	10 – 14 dias	Recomendado em casos de resistência à claritromicina ou exposição a macrolídeos
IBP 12/12h + claritromicina 500mg, 12/12h + amoxicilina 1g, 12/12h + metronidazol 500mg, 6/6h	10 – 14 dias	Não recomendado em pacientes com alto nível de resistência à claritromicina ou alergia documentada à ampicilina
IBP 12/12h + amoxicilina 1g, 12/12h, seguidos de IBP 12/12h + claritromicina 500mg, 12/12h + metronidazol 500mg, 6/6h	7 dias + 7 dias	Não recomendado em pacientes com alto nível de resistência à claritromicina ou alergia documentada à ampicilina
IBP 12/12h + amoxicilina 1g, 12/12h, seguidos de IBP 12/12h + claritromicina 500mg, 12/12h + metronidazol 500mg, 12/12hh + amoxicilina 1g, 12 /12h	7 dias + 7 dias	Não recomendado em pacientes com alto nível de resistência à claritromicina ou alergia documentada à ampicilina
IBP 12/12h + levofloxacino 500mg, 1x/dia + amoxicilina 1g, 12/12h	10 – 14 dias	Não recomendado em pacientes com alergia documentada à ampicilina
IBP 12/12h + amoxicilina 1g, 12/12, seguidos de IBP 12/12h + levofloxacino 500mg, 12/12h + metronidazol 500mg, 12/12h	5 – 7 dias + 5 – 7 dias	Não recomendado em pacientes com alergia documentada à ampicilina. Complicado por dificuldades na adesão

Testar, tratar, testar

Todo paciente com teste positivo e que foi tratado deve ser submetido a um exame de controle para comprovação de eficácia do tratamento. Testes não invasivos podem ser usados para esse fim, exceto em casos de úlceras gástricas, em que a endoscopia deve ser repetida para avaliar se houve cicatrização adequada. Vale lembrar que as mesmas recomendações de suspensão de IBP antes da realização dos exames se aplicam aos exames de controle.

Se for detectada falha terapêutica, um esquema diferente do inicial deve ser administrado. Há benefício na cultura e teste de sensibilidade de antimicrobianos para avaliar a possibilidade de resistência a algum dos antimicrobianos utilizados, porém essa prática pode ser de difícil realização na maioria dos locais, tornando a troca empírica, apesar de não ideal, uma opção mais factível no cotidiano.

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Referências:

• Crowe, SE. Helicobacter pylori Infection. N Engl J Med 2019; 380: 1158-65. DOI: 10.1056/NEJMcp1710945