Gastrectomia laparoscópica é uma boa opção para o câncer gástrico?

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O Estudo Cirurgia Laparoscópica Gastrointestinal (CLASS) realizado na China em mais de mil pacientes no estadiamento pré-operatório demonstrou uma taxa de sobrevida de três anos de 76,5% para o método laparoscópico e 77,8% para cirurgia aberta, uma diferença que não excedeu a margem de não-inferioridade predefinida do estudo, de acordo com Guoxin Li, MD, PhD, da Southern Medical University, em Guangzhou.

Enquanto os resultados favoreceram minimamente a cirurgia aberta sobre o método laparoscópico para sobrevida global (OS), as diferenças não foram significativas em 85,2% versus 83,1%, demonstrou o estudo publicado no JAMA em maio deste ano. “Estes resultados suportam o uso de gastrectomia laparoscópica para pacientes avaliados como tendo câncer localmente avançado no pré-operatório”, afirmaram os autores.

Eles observaram que a gastrectomia laparoscópica com linfadenectomia limitada é recomendada para o câncer gástrico precoce localizado no terço médio ou inferior do estômago. No entanto, o câncer gástrico localmente avançado é mais desafiador porque os linfonodos D2 devem ser dissecados, e a eficácia da linfadenectomia laparoscópica D2 não é clara.

Metodologia

O ensaio clínico aberto CLASS randomizou 1.039 pacientes (idade média de 56,2 anos; 30,1% mulheres) de 14 hospitais chineses de setembro de 2012 a dezembro de 2014. O acompanhamento final foi realizado em dezembro de 2017.

De acordo com o American Joint Committee on Cancer, os pacientes apresentavam câncer gástrico em estágio T2, T3 ou T4a, sem linfonodos volumosos ou metástases à distância. Eles também tiveram escores 0 ou 1, e tumores no terço inferior ou médio do estômago, que foram histologicamente confirmados como adenocarcinoma gástrico no estágio clínico localmente avançado.

A gastrectomia laparoscópica foi realizada em 519 pacientes, e a cirurgia aberta em 520. O seguimento médio foi de 37,9 meses.

Resultados

Os autores do estudo relataram que após a cirurgia muitos participantes apresentaram super estadiamento – 248 (23,9%) com ≥T2. Foram encontrados tumores patológicos T1, e 303 pacientes (29,2%) tinham tumores patológicos em estágio I, correspondendo a tumores patológicos precoces.

A diferença absoluta de -1,3% entre os dois métodos e o intervalo de confiança unilateral de 97,5% de -6,5% até o infinito não cruzou a margem de não-inferioridade pré-especificada do estudo. Durante o período do estudo, 160 pacientes morreram. As taxas de sobrevida livres de doença ajustadas de três anos geraram uma taxa de risco ajustada de 1,19 (IC 95% 0,87-1,64, P = 0,28).

A incidência acumulativa de recorrência durante o período de três anos foi de 18,8% para gastrectomia laparoscópica versus 16,5% para gastrectomia aberta (razão sub-risco 1,15, IC 95%, 0,86-1,54, P = 0,35).

Em outras diferenças, o comprimento médio da incisão cirúrgica foi de 8 cm para laparoscópica versus 18 cm para a abordagem aberta, mas 6,4% no grupo laparoscópico teve que ser convertido no intra-operatório para cirurgia aberta. A duração mediana de permanência hospitalar foi de 9 versus 10 dias, respectivamente.

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As limitações do estudo incluíram o seu poder limitado para detectar pequenos tamanhos de efeito que podem ser clinicamente importantes; falta de resultados centrados no paciente, como toxicidade, qualidade de vida, satisfação ou retorno ao funcionamento normal dos papéis; o fato de que as diferenças na sobrevida livre de doença em três anos entre os grupos laparoscópico e gastrectomia aberta aumentaram com o estágio do tumor; e a permissão para incisões de laparotomia de até 10 cm em pacientes designados para o grupo laparoscópico poderia ter atenuado diferenças nos resultados entre as duas técnicas cirúrgicas em comparação com limiares mais rigorosos.

George Van Buren III, MD, do Baylor College of Medicine, em Houston, nos Estados Unidos, disse que o estudo foi bem desenhado, com critérios de admissão rigorosos, e reforçou a ideia de que a gastrectomia distal laparoscópica pode ser realizada com segurança.

“Entretanto, uma preocupação é a sua aplicabilidade cruzada para populações ocidentais, que são bem diferentes”, advertiu Van Buren, que não esteve envolvido no estudo. Além disso, ele afirmou que a coorte incluía “uma ampla faixa de pacientes, alguns com tumores bastante grandes”.

Além disso, nenhum paciente recebeu quimioterapia neoadjuvante, que é o padrão de atendimento no Ocidente. “Pode ser seguro fazer gastrectomia laparoscópica distal em populações selecionadas de pacientes com a ressalva de que você deve ser capaz de fazer linfadenectomias e os tumores não devem ser muito volumosos”, explicou.

Conclusão

Van Buren também citou a necessidade de dados de longo prazo sobre a sobrevida de cinco e dez anos. “Mas acho que é uma opção razoável para a doença em estágio inicial, e nós ofereceríamos a pacientes selecionados em nosso centro”, disse. Kevin M. El-Hayek, MD, da Cleveland Clinic, em Ohio, observou que, embora os autores tenham tentado randomizar pacientes com cânceres mais avançados, as taxas de câncer precoce na Ásia são muito mais altas do que nos Estados Unidos.

*Esse artigo foi revisado pela equipe médica da PEBMED

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Referências:

• Yu J, et al “Effect of laparoscopic vs open distal gastrectomy on 3-Year disease-free survival in patients with locally advanced gastric cancer: The CLASS-01 randomized clinical trial” JAMA 2019; DOI: 10.1001/jama.2019.5359.