Atualizações em neutropenia febril 

A neutropenia febril é uma complicação grave e comum no tratamento de pacientes com doenças hematológicas e mudanças epidemiológicas recentes, com aumento de infecções causadas por bactérias multirresistentes, representam um grande desafio para o manejo adequado dessa complicação. Como a resistência bacteriana pode variar de acordo com o perfil microbiológico de cada região, nos ampararmos em consensos internacionais pode não ser o mais adequado nesses casos.  

Dessa forma, o Comitê de Doenças Infecciosas da Associação Brasileira de Hematologia, Transfusão Sanguínea e Terapia Celular (ABHH) publicou um documento para o manejo da neutropenia febril em pacientes hematológicos. Tal consenso foi desenvolvido por dez especialistas na área, usando a metodologia Delphi, que definiram uma série de questões: 

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Quais as principais definições que devemos ter em mente? 

• Neutropenia é definida como uma contagem absoluta de neutrófilos < 500/mL. 
• Febre é definida como uma temperatura axilar > 38 °C. 
• Febre persistente é definida como febre que persiste após 3 dias de terapia antibiótica. 
• Febre recorrente é definida como um novo episódio de febre após 48h sem febre. 

Pacientes neutropênicos devem receber profilaxia antibiótica? 

• O uso rotineiro de antibiótico profilático não é recomendado, sendo reservado apenas para leucemia mieloide aguda (LMA) recebendo intensiva quimioterapia para indução de remissão ou após transplante autólogo.  
• Em locais com baixa incidência de colonização/infecção por bactérias gram-negativas é recomendada profilaxia com quinolona (não houve consenso entre Ciprofloxacino ou levofloxacino) e deve ser realizado acompanhamento rigoroso com relação ao surgimento de resistência bacteriana. 

Os pacientes neutropênicos devem receber profilaxia antifúngica? 

• É recomendada profilaxia na indução de remissão da LMA, sendo posaconazol a droga de escolha. Na fase de consolidação a profilaxia não é recomendada.  
• Se a profilaxia for usada após transplante autólogo, a droga escolhida deve ser fluconazol.  
• Após transplante alogênico a droga recomendada é o voriconazol.  
• Equinocandina é uma opção se o paciente desenvolver toxicidade hepática ou estiver recebendo uma terapia direcionada que interaja com o azólicos.  

Culturas de vigilância para avaliar colonização por bactérias resistentes devem ser realizadas em pacientes neutropênicos? 

• O painel recomenda coleta de swab anal na admissão para avaliar a colonização por gram-negativos multirresistentes. Além de swabs anais semanais em centros com alta incidência de colonização e/ou infecção por gram-negativos multirresistentes. 

O que deve ser feito antes de iniciar antibioticoterapia em um paciente com neutropenia febril? 

• Deve ser realizada coleta de dois sets de hemoculturas de uma veia periférica e de um cateter, caso haja, que devem ser semeados em frascos para aeróbios, anaeróbios e fungoss antes do início da terapia antibiótica empírica. 
• Raio X de tórax não deve ser feito. Em caso de sintomas respiratórios, realizar tomografia computadorizada de tórax.  
• Cultura de urina não deve ser feita de rotina.  
• Tomografia computadorizada de abdome deve ser realizada em caso de sintomas abdominais.  

Qual regime antimicrobiano devemos iniciar empiricamente? 

• Cefepima ou piperacilina-tazobactam figuram como as escolhas empíricas, sendo a opção entre um ou outro baseada na epidemiologia local e na toxicidade potencial de cada droga.  
• Uso rotineiro de carbapênicos como terapia empírica e desencorajado, sendo indicado apenas para os pacientes que apresentam hipotensão ou deterioração clínica e são colonizados por enterobactérias produtoras de ESBL ou tiveram uma bacteremia causada por esse agente em um episódio anterior de neutropenia febril. Se não houver isolamento de gram-negativo resistente em hemocultura, o indicado é o descalonamento para cefepima ou piperacilina-tazobactam. 
• Deve-se acrescentar cobertura para anaeróbios se houver sinais de infecção abdominal ou dor perianal.  

Quando usar vancomicina ou outro agente com cobertura para MRSA? 

• A cobertura contra MRSA é desencorajada empiricamente, inclusive para pacientes colonizados por MRSA ou que tenham mucosite ou pneumonia.  
• Quando optado por cobertura de MRSA, a vancomicina é o agente de escolha.  

Quando usar um agente antifúngico? 

• Terapia antifúngica empírica não é recomendada para pacientes neutropênicos com febre persistente ou recorrente após 4 a 7 dias de terapia antibiótica. 
• É recomenda uma estratégia preventiva de terapia antifúngica não profilática em pacientes neutropênicos usando galactomanana sérica e uma tomografia computadorizada de tórax. 
• Quando usar terapia antifúngica, o recomendado é anfotericina B lipossomal, caspofungina ou voriconazol. 

Quais biomarcadores devemos acompanhar? 

• Deve-se acompanhar a proteína C reativa (sugere-se dosagem de três vezes na semana). 
• A coleta de galactomanana sérica é recomendada (2 a 3 vezes por semana) para pacientes com alto risco de desenvolver aspergilose invasiva e que não estejam em uso de profilaxia antiúngica. 
• A coleta de galactomanana em lavado broncoalveolar deve ser realizada na suspeita de pneumonia fúngica.  

Novas hemoculturas devem ser coletadas se febre persistente ou recorrente? 

• Sim.

Quando indicar procedimentos invasivos? 

• Deve-se realizar biópsia de pele em pacientes que tiverem lesões. 
• Deve-se realizar broncoscopia com lavado broncoalveolar em pacientes neutropênicos febris que apresentam infiltrados pulmonares focais suspeitos de aspergilose invasiva e galactomanana sérica negativa. 

Quando suspender o tratamento antibiótico? 

• O tratamento deve ser descontinuado se a neutropenia for resolvida e não houver documentação de infecção, mesmo que o paciente ainda esteja febril. 
• Após a recuperação dos neutrófilos, se houver documentação de infecção durante a neutropenia febril, o regime antibiótico deve ser ajustado e mantido até a resolução da infecção documentada. 
• O painel recomenda descontinuar o regime antibiótico empírico após quatro dias em pacientes persistentemente neutropênicos que não tenham nenhuma documentação de infecção e tenham sinais vitais normais. 
• O painel recomenda continuar o regime antibiótico empírico em pacientes que persistem neutropênicos e febris. 

Quando suspender o tratamento antifúngico? 

• O painel recomenda descontinuar a terapia antifúngica não profilática após a recuperação dos neutrófilos se não houver documentação de uma doença fúngica invasiva, independentemente da duração da terapia antifúngica. 
• O painel recomenda que após a recuperação dos neutrófilos, a duração da terapia antifúngica não profilática deve ser definida caso a caso, considerando a doença fúngica diagnosticada, o estado imunológico do hospedeiro e a resposta ao tratamento.