Antibióticos por 7 Vs. 14 dias na infecção de corrente sanguínea não complicada?

As infecções de corrente sanguínea (ICS) são uma das principais causas de morbidade e mortalidade hospitalar, contribuindo para até 2,9 milhões de óbitos anuais globalmente. A duração ideal do tratamento antibiótico nessas condições permanece controversa. Embora cursos mais curtos possam reduzir efeitos adversos e custos, existem preocupações sobre o risco de falha terapêutica e o aumento de resistência bacteriana. O estudo BALANCE investigou se um regime de 7 dias de antibiótico seria não inferior a um curso de 14 dias no manejo da ICS. 

Metodologia 

O trabalho foi um ensaio clínico multicêntrico, aberto, randomizado e de não inferioridade, realizado em 74 hospitais, envolvendo 7 países. Foram incluídos 3608 pacientes hospitalizados com ICS confirmada. Foram excluídos pacientes com imunossupressão profunda, assim como casos com foco infeccioso com necessidade de tratamento prolongado (ex: endocardite, osteomielite, abscessos não drenados). Digno de nota, também foram excluídos pacientes com bacteremia por Staphylococcus aureus, S. lugdunensis ou fungemia. 

O desfecho primário avaliado foi a mortalidade por qualquer causa em 90 dias. Desfechos secundários foram: mortalidade hospitalar e na UTI, recorrência de bacteremia, reações adversas a antibióticos, infecções por Clostridioides difficile, resistência antimicrobiana, além de “dias livres” de antibióticos, ventilação e uso de vasopressores. 

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Resultados 

A mortalidade em 90 dias foi de 14,5% no grupo “7 dias” versus 16,1% no grupo “14 dias”, confirmando a não inferioridade de 7 dias. 

Em relação aos principais desfechos secundários, observamos: 

• Recorrência de bacteremia: 2,6% (grupo “7 dias”) versus 2,2% (grupo “14 dias”); 

• Dias livres de antibióticos em 28 dias: mediana de 19 dias (grupo “7 dias”) versus 14 dias (grupo “14 dias”); 

• Frequência de C. difficile: 1,7% (grupo “7 dias”) versus 2,0% (grupo “14 dias”); 

• Colonização por organismos resistentes: sem diferença significativa. 

Discussão 

Um estudo de 2011 fez uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados para comparar a eficácia de tratamentos de curta (5-7 dias) versus longa duração (7-21 dias) para bacteremias e infecções associadas em UTIs. Ele já havia mostrado que tratamentos curtos (5-7 dias) podem ser tão eficazes quanto tratamentos longos (7-21 dias) para bacteremias não complicadas. 

O estudo BALANCE confirma que um curso de 7 dias de antibióticos é seguro e eficaz em comparação com 14 dias, com benefícios adicionais de menos dias de exposição a antibióticos e menor risco de complicações associadas. 

Ambos destacam a importância da redução da duração do tratamento, mas o BALANCE fornece evidências mais específicas e aplicações práticas para o dia a dia, a saber: 

• Duração do tratamento: o estudo concluiu que 7 dias de tratamento antibiótico é não inferior a um esquema de 14 dias para ICS, incluindo pacientes críticos. Isso sugere que a redução da duração da terapia é segura para a maioria dos pacientes com bacteremia de origem comunitária ou hospitalar, desde que a resposta clínica ao tratamento seja adequada. 

• Individualização do tratamento: pacientes com fatores complicadores (por exemplo, focos não controlados, infecção por Staphylococcus aureus, ou fungemia) foram excluídos do estudo e não devem seguir essa recomendação.  

• Seleção de antibióticos baseada em testes de sensibilidade: a escolha do antibiótico foi guiada por culturas e testes de sensibilidade, reforçando a importância de uma terapia direcionada, o que ajuda a evitar o uso desnecessário de antibióticos de amplo espectro. 

• Monitoramento rigoroso: a adesão ao protocolo de 7 dias exige acompanhamento rigoroso, especialmente nas UTIs, para detectar sinais de falha terapêutica, como febre persistente, hemoculturas persistentemente positivas ou sinais de instabilidade hemodinâmica relacionados à infecção. 

Conclusão

A adoção de um esquema de 7 dias de antimicrobianos para tratamento da ICS não-complicada pode reduzir a exposição desnecessária a antibióticos, minimizar efeitos colaterais (ex: Clostridioides difficile e nefrotoxicidade) e reduzir os custos hospitalares. Essa abordagem é aplicável à nossa prática clínica geral, particularmente em UTIs e enfermarias com alto volume de pacientes críticos. Pacientes com ICS complicada, ou com etiologia fúngica, ou por S. aureus, não foram avaliados no trabalho, de forma que nessa população ainda deve ser realizado curso mais prolongado de antimicrobianos