AmpC: o que muda no tratamento segundo a IDSA 2026 

As β-lactamases AmpC são enzimas produzidas em níveis basais por várias enterobactérias, que participam da reciclagem da parede celular e podem hidrolisar antibióticos β-lactâmicos, alterando a resposta ao tratamento mesmo quando o antibiograma inicial aponta suscetibilidade. A atualização de 2026 da Infectious Diseases Society of America (IDSA) concentra-se, no capítulo de AmpC-E (Enterobacterales produtoras de AmpC), nas espécies com risco moderado de expressão induzível clinicamente significativa e organiza as escolhas terapêuticas a partir do potencial de indução, da estabilidade do antibiótico à hidrólise e do perfil de sensibilidade no antibiograma.

Na prática, a diretriz destaca as espécies Enterobacter cloacae complex, Klebsiella aerogenes (anteriormente chamada de Enterobacter aerogenes), Citrobacter freundii e, com menor experiência clínica, Hafnia alvei. Para o médico que atende em ambulatório, enfermaria ou plantão, a principal consequência é não interpretar a suscetibilidade inicial à ceftriaxona de forma isolada nesses microrganismos, podendo levar à falha terapêutica.

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A diretriz da IDSA redefine o manejo das AmpC-E

O documento foi elaborado por seis especialistas em doenças infecciosas com experiência em resistência antimicrobiana. As recomendações resultam de revisão abrangente da literatura, descrita pelos autores como não necessariamente sistemática, associada à experiência clínica e ao consenso do painel. A metodologia GRADE não foi empregada; por isso, o texto apresenta abordagens sugeridas, sem níveis formais de evidência ou graus de recomendação.

A atualização substitui versões anteriores do guia de resistência antimicrobiana e reflete evidências e consenso disponíveis até 1º de março de 2026. Seu foco é a prática clínica nos Estados Unidos, aspecto importante ao interpretar sua aplicação no contexto brasileiro.

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Quais Enterobacterales têm maior risco de AmpC induzível?

Ecloacae complex, K. aerogenes e C. freundii são os microrganismos mais frequentemente associados a risco moderado de produção induzível de AmpC clinicamente significativa; H. alvei pode ser incluída na mesma categoria com base sobretudo em dados in vitro. Nesses agentes, a exposição a determinados β-lactâmicos pode elevar a produção de AmpC e aumentar a concentração inibitória mínima durante o tratamento.

Relatos clínicos indicam emergência de resistência após exposição a fármacos como ceftriaxona em aproximadamente 20% das infecções por E. cloacae, K. aerogenes ou C. freundii. Já Morganella morganii, Providencia spp. e Serratia marcescens parecem apresentar esse fenômeno em menos de 5% das infecções e a escolha do tratamento pode seguir o antibiograma.

Priorize cefepime quando a CIM for até 8 µg/mL

Para E. cloacae complex, K. aerogenes, C. freundii e H. alvei, recomenda-se o uso de cefepime quando a CIM estiver na faixa suscetível ou suscetível dose-dependente, até 8 µg/mL, desde que não tenha sido identificado gene de ESBL. Uma metanálise de 2025 reuniu sete estudos e 1.099 pacientes com bacteremia por diferentes Enterobacterales potencialmente produtores de AmpC e não encontrou diferenças em mortalidade, cura clínica ou recidiva entre cefepime e carbapenêmicos. Entretanto, a análise apresentou heterogeneidade entre estudos, possível confundimento pela preferência por carbapenêmicos em pacientes mais graves e variação entre espécies quanto ao risco real de AmpC.

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Ceftriaxona pode selecionar resistência em cerca de 20%

A diretriz sugere evitar o uso de ceftriaxona, cefotaxima e ceftazidima em infecções invasivas pelos microrganismos de risco moderado, mesmo diante de suscetibilidade inicial. Em infecções não graves, se ceftriaxona tiver sido iniciada empiricamente, houver melhora clínica e controle do foco for adequado, o tratamento pode ser completado com a droga.

A incerteza é relevante: não há ensaios clínicos comparando ceftriaxona com alternativas como cefepime nesses casos. Estudos observacionais são heterogêneos, usam diferentes pontos de corte, por vezes misturam espécies com riscos distintos e nem sempre confirmam molecularmente o mecanismo de resistência.

Piperacilina-tazobactam também não é sugerida como opção para tratamento de infecções invasivas por Enterobacterales com risco moderado de AmpC induzível. O painel fundamenta a cautela na proteção limitada do tazobactam contra hidrólise por AmpC e em estudos observacionais que apontaram piores resultados em comparação com cefepime e/ou carbapenêmicos.

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Se houver suscetibilidade, opções não β-lactâmicas são úteis

Agentes não β-lactâmicos não são substratos das enzimas AmpC e permanecem opções quando o isolado é suscetível, considerando sítio da infecção, gravidade e toxicidade.

Para infecção urinária não complicada por AmpC-E, nitrofurantoína ou TMP-SMX (sulfametoxazol + trimetoprima) são preferidas; aminoglicosídeo em dose única, ciprofloxacino, levofloxacino, pivmecilinam e sulopenem aparecem como alternativas. Na infecção urinária complicada, ciprofloxacino, levofloxacino ou TMP-SMX são preferidos, com aminoglicosídeos e sulopenem como alternativas. Em infecções invasivas, transição oral para ciprofloxacino, levofloxacino ou TMP-SMX pode ser considerada após confirmação da suscetibilidade e estabilidade clínica.

A mensagem prática da diretriz sobre AmpC é reconhecer primeiro a espécie e seu risco de indução de resistência e integrar essa análise durante a avaliação do antibiograma, para que a escolha do tratamento seja assertiva. O cefepime ocupa posição preferencial quando os critérios de suscetibilidade são atendidos, enquanto decisões com ceftriaxona ou piperacilina-tazobactam exigem maior cautela. Como o documento é direcionado ao contexto dos Estados Unidos, sua aplicação à prática brasileira deve preservar essa limitação de escopo.

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.