Metanálise avalia mastectomia redutora de risco em BRCA

Mulheres portadoras de variantes nos genes BRCA1 e BRCA2 apresentam risco cumulativo de câncer de mama ao longo da vida superior a 70%, sendo, muitas vezes, aconselhadas a realizar mastectomia redutora de risco (MRR); entretanto o seu efeito isolado sobre a sobrevida continua em debate.  

A salpingo-ooforectomia redutora de risco está associada a reduções substanciais na incidência de câncer de ovário, na mortalidade específica e na mortalidade por todas as causas entre portadoras de variantes patogênicas em BRCA1 e BRCA2.  Consequentemente, o benefício independente da mastectomia redutora de risco sobre a sobrevida permanece difícil de determinar em estudos observacionais nos quais muitas pacientes são submetidas a ambas as intervenções. 

Para preencher essa lacuna, foi publicada uma metanálise em rede no JAMA Network Open em 2026 que comparou a MRR, o rastreamento com ressonância magnética e a mamografia isolada, priorizando estimativas ajustadas para a cirurgia ovariana.  

Por que o benefício de sobrevida em portadoras de BRCA permanece incerto? 

A MRR reduz de forma consistente a incidência da doença, porém sua relação com a sobrevida em longo prazo permanece incerta. Uma revisão Cochrane de 2018 encontrou evidências inconsistentes de ganho de sobrevida e reforçou o papel da salpingo-ooforectomia como principal fator de confusão, dado o seu benefício sobre a mortalidade por câncer de ovário e por todas as causas. 

A MRR é um procedimento de grande porte, com complicações descritas em até 30% a 40% dos casos e efeitos sobre a imagem corporal e a qualidade de vida. As diretrizes citadas pelos autores a tratam como opção, sem endosso explícito. O objetivo foi avaliar a associação da MRR, do rastreamento com ressonância magnética e da mamografia isolada com a mortalidade global e a mortalidade específica por câncer de mama, com estimativas ajustadas para a cirurgia ovariana. 

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Pesquisadores compararam cirurgia e rastreamento em uma metanálise em rede 

Para a construção desta metanálise, os autores seguiram as recomendações do PRISMA 2020 para metanálises em rede, com protocolo registrado previamente no PROSPERO. Foram utilizadas as bases de dados do MEDLINE, Embase e Web of Science. Foram considerados elegíveis estudos observacionais com mulheres adultas que apresentam variantes patogênicas ou provavelmente patogênicas em BRCA1 e BRCA2, submetidas à MRR ou ao rastreamento, com a salpingo-ooforectomia excluída pelo desenho do estudo ou ajustada em análise multivariável. Foram excluídos estudos com pacientes com histórico prévio de câncer de mama ou de ovário prévio. 

Entre 835 artigos triados, 5 compuseram a análise final, somando 7.937 pacientes com seguimento mediano de 3,5 a 13,3 anos. Os estudos foram publicados entre 2013 e 2024, com dados de pacientes acompanhadas entre 1980 e 2022.  

O desfecho primário foi a mortalidade por todas as causas e o secundário, a mortalidade específica por câncer de mama, expressos em hazard ratio (HR) com intervalos de confiança (IC) de 95%. A rede teve três nós, com a mamografia isolada como referência, e usou um modelo frequentista de efeitos aleatórios com ranqueamento SUCRA. O risco de viés foi avaliado pelo ROBINS-I V2 e a certeza da evidência, pelo GRADE. Análises adicionais incluíram o subgrupo com BRCA1, a exclusão de estudos unicêntricos e o E-value, que estima a força necessária de um fator de confusão não medido para explicar o achado. 

A mortalidade por todas as causas foi menor após a cirurgia mamária 

A MRR associou-se a menor risco instantâneo de óbito por todas as causas em comparação com o rastreamento com ressonância magnética (HR 0,37; IC 95%: 0,22 a 0,63) e com a mamografia isolada (HR 0,16; IC 95%: 0,08 a 0,32). No ranqueamento, a MRR obteve SUCRA de 99,9%, seguida pela ressonância (49,9%) e pela mamografia isolada (próximo a 0%). Após a exclusão dos estudos unicêntricos, as estimativas se mantiveram (HR 0,42 e 0,18, respectivamente). O E-value na comparação com a ressonância foi de 4,85 na estimativa pontual de 2,66 no limite do intervalo. 

Quanto à mortalidade específica por câncer de mama, a MRR associou-se a menor risco instantâneo de óbito do que a mamografia isolada (HR 0,07; IC 95%: 0,01 a 0,44), sem diferença significativa em relação à ressonância (HR 0,26; IC 95%: 0,05 a 1,35). Na análise restrita a BRCA1, a MRR associou-se a menor risco instantâneo de morte por câncer de mama em comparação com a ressonância (HR 0,13; IC 95%: 0,03 a 0,66) e com a mamografia isolada (HR 0,03; IC 95%: 0,00 a 0,15). Os autores relacionam o achado ao fenótipo mais agressivo e predominantemente triplo-negativo desses tumores. Não houve teste formal de interação entre as variantes, e estimativas específicas para BRCA2 ainda são necessárias. 

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A certeza da evidência e o risco de viés restringem a aplicação dos achados 

Embora os resultados sugiram uma associação importante entre a mastectomia redutora de risco e a menor mortalidade, sua interpretação exige cautela. A principal limitação refere-se à natureza observacional dos estudos incluídos:  o risco de viés foi crítico em quatro estudos e moderado em um. Além disso, a certeza das evidências foi considerada muito baixa pelo sistema GRADE em todas as comparações.  

O viés de seleção detectado nos estudos observacionais pode decorrer do fato de que as mulheres que optam pela mastectomia redutora de risco podem apresentar características diferentes daquelas que preferem o rastreamento, incluindo condições clínicas, comportamentos relacionados à saúde e acesso a serviços especializados. Essas diferenças podem influenciar a sobrevida independentemente da intervenção realizada.  

Há também preocupação com o viés de tempo imortal, que pode ocorrer quando o intervalo entre o diagnóstico da variante genética e a realização da cirurgia não é adequadamente considerado. 

A rede não formou um ciclo fechado, e a comparação entre MRR e mamografia isolada dependeu de evidência indireta. A idade foi avaliada apenas de forma descritiva, o viés de publicação não pôde ser avaliado e a literatura cinzenta não foi incluída. Segundo os autores, a confusão residual e o viés de tempo imortal poderiam favorecer o grupo da cirurgia e superestimar a associação. 

Na prática, a principal contribuição deste estudo é demonstrar que a mastectomia redutora de risco pode estar associada não apenas à redução da incidência de câncer de mama, mas também à menor mortalidade por todas as causas quando comparada às estratégias de rastreamento. 

 Na prática clínica, o aconselhamento deve considerar não apenas a possível redução da mortalidade, mas também a idade da paciente, seu risco individual, a possibilidade de acompanhamento por imagem, a realização de outras cirurgias redutoras de risco e suas preferências pessoais. 

A mastectomia redutora de risco possui consequências físicas e psicossociais que não devem ser minimizadas, incluindo alterações da imagem corporal, da sensibilidade mamária, da função sexual e da qualidade de vida. Esses elementos precisam integrar a decisão compartilhada, especialmente diante da irreversibilidade da intervenção. 

Portanto, embora os resultados favoreçam a mastectomia redutora de risco em relação à mortalidade geral, a certeza muito baixa das evidências não permite estabelecer a superioridade definitiva da intervenção cirúrgica para todas as portadoras de variantes patogênicas em BRCA1 e BRCA2. 

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Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial, com supervisão e revisão de médicos.